Субъективный оргздрав
22.02.202507:32
Судебные перспективы
Новости о том, что пациентские организации просят заморозить проект приказа по контролю качества, опирающегося НЕ на клинические рекомендации, органично продолжает предыдущую историю про институциональную политику здравоохранения.
Кратко конфликт выглядит так: страна постепенно переходит в части индивидуальных случаев от оказания помощи по стандартам - документам скорее экономического, нежели медицинского характера - в направлении клинических рекомендаций. Клинические рекомендации - это уже всеобъемлющий медицинский документ, и, хотя по многим профилям и конкретным заболеваниям качество их вызывает сомнения профессионального сообщества, в целом это куда более зрелая опора для проведения политики здравоохранения, нежели стандарты.
Проблема, возникающая при их использовании, состоит в том, что тарифы на медицинскую помощь, и до того не отличавшиеся щедростью, в случае контроля качества по клиническим рекомендациям будут систематически убыточными. Клинические рекомендации опираются в массе своей на потребности пациента, а не на сбалансированность системы ОМС - а она, между тем, и так находится в состоянии систематического и нарастающего дефицита ресурсов.
С моей точки зрения, перспектива массовых судов с клиникой в роли ответчика - вызов, который может обернуться в среднесрочной перспективе преимуществом. Как я уже писал ранее, никакого стандартизованного механизма обращения "случаев помощи" для населения в конкретные гарантии оказания помощи каждому пациенту, в существующем формате Программы государственных гарантий нет. Нет и устойчивого механизма, при конвертирующего обязательства регионального и федерального уровня в объёмы медицинской помощи. То есть не будет ошибкой сказать, что дефицит средств в здравоохранении во многом обусловлен отсутствием структурированных обязательств, и доклады счётной палаты, осторожно напоминающей о многомиллиардных долгах учреждений, тут погоды не делают. Долги воспринимаются как локальные управленческие проблемы, а не как системные вызовы.
На этом фоне массив судебных решений, которые наверняка дойдут до Верховного суда, имеет шанс изменить повестку здравоохранение. Глобально постоянное судебное давление может привести к необходимости волей-неволей выделять больше средств на здравоохранение. Существует, конечно, ненулевой риск, что на каком-то этапе судебные решения начнут приниматься в угоду экономической целесообразности - или, что более вероятно, Минздрав урегулирует абсолютно рекомендательный характер клинических рекомендаций через иные нормативно-правовые акты. Однако сложно себе представить, что распределённая и долгосрочная работа по их внедрению, выгодная в конечном итоге крайне широкому числу игроков в системе и отмеченная особым вниманием руководства, так просто будет выброшена в помойку.
Новости о том, что пациентские организации просят заморозить проект приказа по контролю качества, опирающегося НЕ на клинические рекомендации, органично продолжает предыдущую историю про институциональную политику здравоохранения.
Кратко конфликт выглядит так: страна постепенно переходит в части индивидуальных случаев от оказания помощи по стандартам - документам скорее экономического, нежели медицинского характера - в направлении клинических рекомендаций. Клинические рекомендации - это уже всеобъемлющий медицинский документ, и, хотя по многим профилям и конкретным заболеваниям качество их вызывает сомнения профессионального сообщества, в целом это куда более зрелая опора для проведения политики здравоохранения, нежели стандарты.
Проблема, возникающая при их использовании, состоит в том, что тарифы на медицинскую помощь, и до того не отличавшиеся щедростью, в случае контроля качества по клиническим рекомендациям будут систематически убыточными. Клинические рекомендации опираются в массе своей на потребности пациента, а не на сбалансированность системы ОМС - а она, между тем, и так находится в состоянии систематического и нарастающего дефицита ресурсов.
С моей точки зрения, перспектива массовых судов с клиникой в роли ответчика - вызов, который может обернуться в среднесрочной перспективе преимуществом. Как я уже писал ранее, никакого стандартизованного механизма обращения "случаев помощи" для населения в конкретные гарантии оказания помощи каждому пациенту, в существующем формате Программы государственных гарантий нет. Нет и устойчивого механизма, при конвертирующего обязательства регионального и федерального уровня в объёмы медицинской помощи. То есть не будет ошибкой сказать, что дефицит средств в здравоохранении во многом обусловлен отсутствием структурированных обязательств, и доклады счётной палаты, осторожно напоминающей о многомиллиардных долгах учреждений, тут погоды не делают. Долги воспринимаются как локальные управленческие проблемы, а не как системные вызовы.
На этом фоне массив судебных решений, которые наверняка дойдут до Верховного суда, имеет шанс изменить повестку здравоохранение. Глобально постоянное судебное давление может привести к необходимости волей-неволей выделять больше средств на здравоохранение. Существует, конечно, ненулевой риск, что на каком-то этапе судебные решения начнут приниматься в угоду экономической целесообразности - или, что более вероятно, Минздрав урегулирует абсолютно рекомендательный характер клинических рекомендаций через иные нормативно-правовые акты. Однако сложно себе представить, что распределённая и долгосрочная работа по их внедрению, выгодная в конечном итоге крайне широкому числу игроков в системе и отмеченная особым вниманием руководства, так просто будет выброшена в помойку.
04.02.202509:26
Прочитал про волюнтаристские перестановки оценок в физтехе. Не зная академической культуры, принятой в инженерно-физических дисциплинах, могу сказать только про медицину. Мне кажется, бесконечные пересдачи, восстановления, академы по причине неуспеваемости, отметки решением заведующего и прочие баллы за социальную активность одинаково унизительны и для преподавателя, и для передающего в сотый раз студента, и для тех, кто сдал вовремя.
Пересдающий студент теряет время - может, он не слишком заинтересован в специальности, может, она ему не даётся но студенческий возраст как правило даёт куда больше пространства для жизненного манёвра - смены профессии, неожиданных карьерных решений. Вообще ничего драматического в том, чтобы быть исключённым из ВУЗа нет, выбор профессии объективно происходит у нас слишком рано, чтобы называть его сознательным.
Сдавшие студенты теряют ценность своего резюме. Ведь если на любую несдачу найдётся пересдача - то и смысла в своевременной подготовке нет. Это та же проблема, о которой я уже говорил выше - если диплом дают и знающему, и незнающему, то ценность диплома падает до цены незнания. Цена эта, как правило, - время учёбы, но не полученные компетенции.
Преподаватель же лишается возможности собственно преподавать. Нет никакого смысла в лекциях и семинарах, если за незнание проходимого на них материала не наступают санкции. В итоге преподаватель делает вид, что преподаёт, студенты делают вид, что учатся, всё это продолжается 6 лет, а на выходе мы получаем специалистов непредсказуемых компетенций - кто-то учил программу, кто-то играл с друзьями в карты, но на выходе результат у всех плюс-минус одинаковый.
Как минимум в здравоохранении - отрасли массовой, зарегулированной и прямо обращённой к населению - это создаёт огромный пул проблем, связанных с доверием. Работодатель, пациент или нуждающийся в экспертизе бизнес не могут в таких условиях доверять диплому врача, и вынуждены полагаться исключительно на сбор репутационных сведений, который, вдобавок, носит непубличный характер. А доверие, как известно - драйвер экономики вообще и экономики инновационной - в частности. Нельзя, конечно, сказать, что толерантность к незнанию является первопричиной стагнации отрасли, но вклад её важен в первую очередь инерционностью - репутация разрушается быстро, а вот создаётся десятилетиями.
Пересдающий студент теряет время - может, он не слишком заинтересован в специальности, может, она ему не даётся но студенческий возраст как правило даёт куда больше пространства для жизненного манёвра - смены профессии, неожиданных карьерных решений. Вообще ничего драматического в том, чтобы быть исключённым из ВУЗа нет, выбор профессии объективно происходит у нас слишком рано, чтобы называть его сознательным.
Сдавшие студенты теряют ценность своего резюме. Ведь если на любую несдачу найдётся пересдача - то и смысла в своевременной подготовке нет. Это та же проблема, о которой я уже говорил выше - если диплом дают и знающему, и незнающему, то ценность диплома падает до цены незнания. Цена эта, как правило, - время учёбы, но не полученные компетенции.
Преподаватель же лишается возможности собственно преподавать. Нет никакого смысла в лекциях и семинарах, если за незнание проходимого на них материала не наступают санкции. В итоге преподаватель делает вид, что преподаёт, студенты делают вид, что учатся, всё это продолжается 6 лет, а на выходе мы получаем специалистов непредсказуемых компетенций - кто-то учил программу, кто-то играл с друзьями в карты, но на выходе результат у всех плюс-минус одинаковый.
Как минимум в здравоохранении - отрасли массовой, зарегулированной и прямо обращённой к населению - это создаёт огромный пул проблем, связанных с доверием. Работодатель, пациент или нуждающийся в экспертизе бизнес не могут в таких условиях доверять диплому врача, и вынуждены полагаться исключительно на сбор репутационных сведений, который, вдобавок, носит непубличный характер. А доверие, как известно - драйвер экономики вообще и экономики инновационной - в частности. Нельзя, конечно, сказать, что толерантность к незнанию является первопричиной стагнации отрасли, но вклад её важен в первую очередь инерционностью - репутация разрушается быстро, а вот создаётся десятилетиями.
23.01.202507:09
Дополняя эту историю, могу отметить, что Семашковская реформа была абсолютно органичным продолжением политики здравоохранения Российской Империи, и организацией её занимались те же самые люди, что перед Первой мировой войной получили положительную резолюцию Николая II на создание первого в мире Министерства здравоохранения. Исходные положения сформулированы ещё С.П. Боткиным и во многом легли в основу системы земских врачей, а Семашко просто подвёл итог под эволюцией давно развивавшейся системы общественного здоровья.
Скорее всего, советская власть ускорила нормативный компонент реформы здравоохранения, однако, на ресурсный компонент в череде бесконечной серии внутренних (гражданская война, коллективизация, репрессии) и внешних (Первая Мировая и Велика Отечественная войны) просто не оставалось мощностей. По большому счёту организационный пик советского здравоохранения - хрущёвские и ранение брежневские времена, когда кадровое воспроизводство и технологии здравоохранения уже стали массовыми, а катастрофического старения популяции ещё не наступило.
Концептуальные принципы советского здравоохранения были закреплены в Алма-Атинской декларации ВОЗ 1978го года. Она чётко обозначила медико-социальные принципы и идейные установки мирового здравоохранения будущего, где СССР, а затем (хоть и в куда меньшей степени) Россия играли одну из ведущих ролей.
А дальше - старение популяции и падение экспортных доходов вкупе с ростом требований к технической оснащённости медицинских организаций обеспечили нарастающий ресурсный дефицит здравоохранения, и, как следствие - описанную выше картину. Повторюсь, в то время как медицина сама по себе - искусство, здравоохранение - это производная экономики государства. Если экономика не ориентирована на устойчивый рост благосостояния населения (или не может на него сориентироваться) - то даже хорошо организованное здравоохранение неизбежно сталкивается с картиной хронического ресурсного дефицита и начинает отставать в развитии. Причём этот эффект выходит за рамки медицинской помощи и во многом вращается вокруг здоровья как ценности для самого пациента (желание участвовать в программах профилактики, обеспечивать качество жизни через значимые затраты на здоровое питание, спорт и т.д.), так и возможности экономики обеспечивать рациональный режим труда и отдыха.
Скорее всего, советская власть ускорила нормативный компонент реформы здравоохранения, однако, на ресурсный компонент в череде бесконечной серии внутренних (гражданская война, коллективизация, репрессии) и внешних (Первая Мировая и Велика Отечественная войны) просто не оставалось мощностей. По большому счёту организационный пик советского здравоохранения - хрущёвские и ранение брежневские времена, когда кадровое воспроизводство и технологии здравоохранения уже стали массовыми, а катастрофического старения популяции ещё не наступило.
Концептуальные принципы советского здравоохранения были закреплены в Алма-Атинской декларации ВОЗ 1978го года. Она чётко обозначила медико-социальные принципы и идейные установки мирового здравоохранения будущего, где СССР, а затем (хоть и в куда меньшей степени) Россия играли одну из ведущих ролей.
А дальше - старение популяции и падение экспортных доходов вкупе с ростом требований к технической оснащённости медицинских организаций обеспечили нарастающий ресурсный дефицит здравоохранения, и, как следствие - описанную выше картину. Повторюсь, в то время как медицина сама по себе - искусство, здравоохранение - это производная экономики государства. Если экономика не ориентирована на устойчивый рост благосостояния населения (или не может на него сориентироваться) - то даже хорошо организованное здравоохранение неизбежно сталкивается с картиной хронического ресурсного дефицита и начинает отставать в развитии. Причём этот эффект выходит за рамки медицинской помощи и во многом вращается вокруг здоровья как ценности для самого пациента (желание участвовать в программах профилактики, обеспечивать качество жизни через значимые затраты на здоровое питание, спорт и т.д.), так и возможности экономики обеспечивать рациональный режим труда и отдыха.
16.01.202519:48
Чего не хватает в нашей постдипломной подготовке
Позволю себе немного развить тему постдипломной подготовки практически без ссылок на источники, сугубо с позиции персонального опыта. Жалобы на качество подготовку российских врачей летят, кажется, и со стороны самих врачей, и со стороны пациентов. Ситуация скорее международная, чем специфически российская - редко где большая часть граждан этой системой довольна. Однако, у меня есть уверенность, что именно для того, чем наша система здравоохранения пытается быть - управляемой системой - ей не хватает в плане подготовки врачей воспроизводимости результатов их действий.
Давайте для начала примем на веру два факта, доказать которые, наверное, можно, но явно с выходом за границы поиска литературы в полевые исследования. Во-первых, большинство специфических компетенций врача закладываются в ординатуре и первые годы после неё. Хорошая ординатуры в состоянии исправить плохую университетскую подготовку, плохая ординатура способна убить хорошую университетскую подготовку.
Во-вторых, давайте согласимся, что большинство лечебных ролей не предполагают ни сверхвысокого интеллекта, ни золотых рук для того, чтобы успешно выполнять стоящие перед профессионалом задачи. А вот отработка определённого количества лечебных алгоритмов (не важно, операций ли, манипуляций, или опыта ведения пациентов с определённым заболеванием) под контролем признанного профессионала - необходима. На этом построена теория кривых обучений, которая пока что показала себя хорошо в обеспечении качества и безопасности медицинской помощи.
Что это на практике означает? Что выпускник ординатуры должен в обязательном порядке выполнить некоторый минимум самостоятельной работы, который гарантировано находится выше определённого значения на кривой обучения. Невыполнение этого минимума, соответственно, должно вести к неполучению диплома, поскольку врач не в состоянии подтвердить достаточный опыт самостоятельной работы для воспроизводимой демонстрации навыков лечения.
Соответственно, должен быть определён механизм самостоятельного выполнения операций или лечения пациентов. И тут же мы наталкиваемся на отсутствие правовых оснований для таких действий. Ординатор не является сотрудником клиники и не имеет сертификата специалиста, так что не имеет формального права выполнить операцию. Раз права на выполнение операции у него нет - нет и возможности требовать выполнение определённого количества операций самостоятельно. Соответственно, пребывание в ординатуре может быть фактически сведено к сдаче экзамена.
Из личного опыта могу сказать следующее. Начинал я своё образование в хирургической интернатуре не самого слабого учреждения. К концу интернатуры были люди, которые не сделали самостоятельно ни одной операции, а были те, кто делал гемиколэктомии. Между тем, диплом и сертификат у нас у всех были одинаковыми. Добавившаяся сейчас аккредитация мало что меняет в этой связи - минимальные навыки выполнения процедур на симуляторе, безусловно, исключат из хирургической специальности лиц с грубой неврологической симптоматикой, но вряд ли способны подтвердить возможность выполнения врачом-специалистом сложных комплексных вмешательств разного рода.
В этом и проблема российского диплома врача-специалиста - отсутствие значения его вне контекста "без диплома лечить нельзя". Ценность любого образовательного сертификата оценивается по возможности его получить, не имея специальных навыков, и тут мы видим эту возможность достаточно ярко. Единственным фактическим требованием является сдача аккредитации (что много лучше, чем то ничего, которое было ещё 10 лет назад), но этот процесс страшно далёк от практического накопления опыта самостоятельной работы, который в норме должен характеризовать врача-специалиста.
Позволю себе немного развить тему постдипломной подготовки практически без ссылок на источники, сугубо с позиции персонального опыта. Жалобы на качество подготовку российских врачей летят, кажется, и со стороны самих врачей, и со стороны пациентов. Ситуация скорее международная, чем специфически российская - редко где большая часть граждан этой системой довольна. Однако, у меня есть уверенность, что именно для того, чем наша система здравоохранения пытается быть - управляемой системой - ей не хватает в плане подготовки врачей воспроизводимости результатов их действий.
Давайте для начала примем на веру два факта, доказать которые, наверное, можно, но явно с выходом за границы поиска литературы в полевые исследования. Во-первых, большинство специфических компетенций врача закладываются в ординатуре и первые годы после неё. Хорошая ординатуры в состоянии исправить плохую университетскую подготовку, плохая ординатура способна убить хорошую университетскую подготовку.
Во-вторых, давайте согласимся, что большинство лечебных ролей не предполагают ни сверхвысокого интеллекта, ни золотых рук для того, чтобы успешно выполнять стоящие перед профессионалом задачи. А вот отработка определённого количества лечебных алгоритмов (не важно, операций ли, манипуляций, или опыта ведения пациентов с определённым заболеванием) под контролем признанного профессионала - необходима. На этом построена теория кривых обучений, которая пока что показала себя хорошо в обеспечении качества и безопасности медицинской помощи.
Что это на практике означает? Что выпускник ординатуры должен в обязательном порядке выполнить некоторый минимум самостоятельной работы, который гарантировано находится выше определённого значения на кривой обучения. Невыполнение этого минимума, соответственно, должно вести к неполучению диплома, поскольку врач не в состоянии подтвердить достаточный опыт самостоятельной работы для воспроизводимой демонстрации навыков лечения.
Соответственно, должен быть определён механизм самостоятельного выполнения операций или лечения пациентов. И тут же мы наталкиваемся на отсутствие правовых оснований для таких действий. Ординатор не является сотрудником клиники и не имеет сертификата специалиста, так что не имеет формального права выполнить операцию. Раз права на выполнение операции у него нет - нет и возможности требовать выполнение определённого количества операций самостоятельно. Соответственно, пребывание в ординатуре может быть фактически сведено к сдаче экзамена.
Из личного опыта могу сказать следующее. Начинал я своё образование в хирургической интернатуре не самого слабого учреждения. К концу интернатуры были люди, которые не сделали самостоятельно ни одной операции, а были те, кто делал гемиколэктомии. Между тем, диплом и сертификат у нас у всех были одинаковыми. Добавившаяся сейчас аккредитация мало что меняет в этой связи - минимальные навыки выполнения процедур на симуляторе, безусловно, исключат из хирургической специальности лиц с грубой неврологической симптоматикой, но вряд ли способны подтвердить возможность выполнения врачом-специалистом сложных комплексных вмешательств разного рода.
В этом и проблема российского диплома врача-специалиста - отсутствие значения его вне контекста "без диплома лечить нельзя". Ценность любого образовательного сертификата оценивается по возможности его получить, не имея специальных навыков, и тут мы видим эту возможность достаточно ярко. Единственным фактическим требованием является сдача аккредитации (что много лучше, чем то ничего, которое было ещё 10 лет назад), но этот процесс страшно далёк от практического накопления опыта самостоятельной работы, который в норме должен характеризовать врача-специалиста.
18.12.202409:55
Лучше, чем Коммерсант, уже не напишешь - "эпохальное" событие сведётся к тому, что правоохранители вспомнят множество других прекрасных составов - причинение тяжкого вреда здоровью и убийство по неосторожности, халатность и т.д. - и уже с ними пойдут атаковать врача.
Справедливости ради, применение к врачу статьи о некачественном оказании услуг было сомнительно с точки зрения квалификации хотя бы потому, что медицинскую услугу у нас оказывает медицинская организация, а врач является одним из её соисполнителей.
Справедливости ради, применение к врачу статьи о некачественном оказании услуг было сомнительно с точки зрения квалификации хотя бы потому, что медицинскую услугу у нас оказывает медицинская организация, а врач является одним из её соисполнителей.
04.12.202418:41
Мне кажется, тут есть некоторое недопонимание того, кем определяется доступность и число врачей в Канаде и США (хотя допускаю, что общая логика, с учётом вот этих важнейших оговорок, может быть применимой и для стран Европы).
Врач в Америке обязан пройти местную резидентуру, в которой должен выполнить некие нормативы по контролируемому лечению пациентов - скажем, 100 аппендэктомий. Эти требования формируются, что важно, не государственным органом, а негосударственной ассоциацией врачей, которых может быть несколько в рамках одной специальности.
Это правило применяется одинаково и в случае вчерашнего выпускника американского вуза, и в отношении немецкого профессора, получившего за серьезные заслуги оффер где-нибудь в университетском госпитале.
После этой подготовки врач проходит систему экзаменов и аккредитуется, как и в Европе или Азии, но ключевым является именно эта долгой практики с жёстким требованием по объёму пролеченных больных.
Такой подход позволяет гарантировать базисный уровень подготовки врача практически универсально для всей страны. А вот чего он не позволяет - так это решением генсека, президента, премьера, общественников и других потенциальных популистов снизить сроки приёма. Не выйдет без огромного конфликта ни сократить сроки обучения (ассоциация врачей не даст этого сделать), ни завезти иностранных специалистов и сразу посадить их за стол.
Условный генсек вынужден унижаться - наращивать бюджеты здравоохранения, спонсировать снижение нагрузки на врачей через повышение вовлечённости среднего медперсонала и администраторов, платить ординаторам зарплату выше средней по стране, повышать уровень компетенций врача первичного приёма - словом, работать над созданием условий, а не класть людей вместо шпал.
Так что не ругайте канадскую медицину, в ней всё не так плохо ни по качеству помощи, ни по общим результатам системы здравоохранения.
Врач в Америке обязан пройти местную резидентуру, в которой должен выполнить некие нормативы по контролируемому лечению пациентов - скажем, 100 аппендэктомий. Эти требования формируются, что важно, не государственным органом, а негосударственной ассоциацией врачей, которых может быть несколько в рамках одной специальности.
Это правило применяется одинаково и в случае вчерашнего выпускника американского вуза, и в отношении немецкого профессора, получившего за серьезные заслуги оффер где-нибудь в университетском госпитале.
После этой подготовки врач проходит систему экзаменов и аккредитуется, как и в Европе или Азии, но ключевым является именно эта долгой практики с жёстким требованием по объёму пролеченных больных.
Такой подход позволяет гарантировать базисный уровень подготовки врача практически универсально для всей страны. А вот чего он не позволяет - так это решением генсека, президента, премьера, общественников и других потенциальных популистов снизить сроки приёма. Не выйдет без огромного конфликта ни сократить сроки обучения (ассоциация врачей не даст этого сделать), ни завезти иностранных специалистов и сразу посадить их за стол.
Условный генсек вынужден унижаться - наращивать бюджеты здравоохранения, спонсировать снижение нагрузки на врачей через повышение вовлечённости среднего медперсонала и администраторов, платить ординаторам зарплату выше средней по стране, повышать уровень компетенций врача первичного приёма - словом, работать над созданием условий, а не класть людей вместо шпал.
Так что не ругайте канадскую медицину, в ней всё не так плохо ни по качеству помощи, ни по общим результатам системы здравоохранения.
20.02.202516:56
Неинфляционные драйверы роста цен
Самый популярный вопрос в последние дни - откуда взялась скорость роста цен на отдельные виды медицинской помощи, превышающая скорость инфляции? Оставив в стороне вопросы собственно методики расчёта инфляции и цен на услуги, посмотрим на эту мультимодальную проблему с управленческой точки зрения
1. Управленческие ошибки прошлого начинают эту патогенетическую последовательность. Где-то на рубеже 2013-2014 административные мужи решили, что если в год увольняется 200 общих хирургов - необходимо готовить ежегодно 200 новых хирургов; тогда же были приняты сокращённые штаты дежурных отделений и коечного фонда, что дополнительно сжало число рабочих мест и увеличило нагрузку на оставшихся, что быстрее вытеснило пенсионеров из специальности. Этот удар наиболее заметен в хирургических специальностях и в специалистах с большим опытом - их стало физически меньше.
2. Длящиеся управленческие механизмы гиперкомпенсации поддерживают дефицит экспертного звена и за счёт существующих органичений, и за счёт ещё только планируемых.
3. Курсовая разница вносит. Про то, как курс доллара проникает в цену медицинской услуги, было развёрнуто написано ранее. При этом медицинские контракты по природе своей долгие, и в среднем физически не успевают отразить в ценах укрепление рубля (тем более что оно пока не сопровождается снижением логистических издержек). Узкие специалисты по сравнению с первичными более активно используют аппараты и расходники, в т.ч. зарубежные
4. Фоновым процессом является старение населения, что само по себе вызывает рост спроса на медицинские услуги (на фоне многократно обсуждавшегося дефицита средств в ОМС)
5. Отягощающее обстоятельство - деградация терапевтической специальности и в нормативных документах, и в глазах пациентов до распределительной станции, которая выписывает направления к "более квалифицированным" специалистам. Думаю, все причастные к медицине понимают, что как раз к терапевту реальность предъявляет наиболее глубокие требования по дифференциальной диагностике и, при должной подготовке, он без ущерба для здоровья способен вылечить или маршрутизировать большую часть пациентов. Однако, в условиях нынешних гарантий "терапевт в течение одного дня" специалистов требуется настолько - избыточно - много, что девальвируется и зарплатное возмещение, и уровень требований к врачу.
Пересечение этих факторов вполне очевидно даёт тот результат, который мы наблюдаем - спрос на услуги специалистов растёт, количество специалистов (с учётом репутации) потребность отражает не в полной мере, вдобавок растёт себестоимость вслед за курсом доллара и инфляционными ожиданиями. Получаем естественный рост стоимости услуг.
Самый популярный вопрос в последние дни - откуда взялась скорость роста цен на отдельные виды медицинской помощи, превышающая скорость инфляции? Оставив в стороне вопросы собственно методики расчёта инфляции и цен на услуги, посмотрим на эту мультимодальную проблему с управленческой точки зрения
1. Управленческие ошибки прошлого начинают эту патогенетическую последовательность. Где-то на рубеже 2013-2014 административные мужи решили, что если в год увольняется 200 общих хирургов - необходимо готовить ежегодно 200 новых хирургов; тогда же были приняты сокращённые штаты дежурных отделений и коечного фонда, что дополнительно сжало число рабочих мест и увеличило нагрузку на оставшихся, что быстрее вытеснило пенсионеров из специальности. Этот удар наиболее заметен в хирургических специальностях и в специалистах с большим опытом - их стало физически меньше.
2. Длящиеся управленческие механизмы гиперкомпенсации поддерживают дефицит экспертного звена и за счёт существующих органичений, и за счёт ещё только планируемых.
3. Курсовая разница вносит. Про то, как курс доллара проникает в цену медицинской услуги, было развёрнуто написано ранее. При этом медицинские контракты по природе своей долгие, и в среднем физически не успевают отразить в ценах укрепление рубля (тем более что оно пока не сопровождается снижением логистических издержек). Узкие специалисты по сравнению с первичными более активно используют аппараты и расходники, в т.ч. зарубежные
4. Фоновым процессом является старение населения, что само по себе вызывает рост спроса на медицинские услуги (на фоне многократно обсуждавшегося дефицита средств в ОМС)
5. Отягощающее обстоятельство - деградация терапевтической специальности и в нормативных документах, и в глазах пациентов до распределительной станции, которая выписывает направления к "более квалифицированным" специалистам. Думаю, все причастные к медицине понимают, что как раз к терапевту реальность предъявляет наиболее глубокие требования по дифференциальной диагностике и, при должной подготовке, он без ущерба для здоровья способен вылечить или маршрутизировать большую часть пациентов. Однако, в условиях нынешних гарантий "терапевт в течение одного дня" специалистов требуется настолько - избыточно - много, что девальвируется и зарплатное возмещение, и уровень требований к врачу.
Пересечение этих факторов вполне очевидно даёт тот результат, который мы наблюдаем - спрос на услуги специалистов растёт, количество специалистов (с учётом репутации) потребность отражает не в полной мере, вдобавок растёт себестоимость вслед за курсом доллара и инфляционными ожиданиями. Получаем естественный рост стоимости услуг.
26.01.202512:11
По меньшей мере в отношении здравоохранения мне кажется этот технократический взгляд или намеренной ложью, или серьезным непониманием функционала политиков.
Краткое объяснение такое - даже внутри одного только здравоохранения люди в какой-то момент приходят к вопросу приоритизации ресурсов - и у него очень часто нет экспертного ответа, только консенсусный. Например, никто не сможет сказать, что важнее - продлить на три месяца жизнь очень больного человека или потратить эти же деньги на профилактику такого же заболевания у ещё здорового пациента? До какой степени мы можем переложить на здоровых и богатых бремя лечения бедных и больных? Что важнее - здоровье молодых или здоровье стариков?
В пространстве экспертизы на эти вопросы ответов нет и не будет, именно поэтому здравоохранение - вопрос политический.
Ну а детализация причин - тут.
Краткое объяснение такое - даже внутри одного только здравоохранения люди в какой-то момент приходят к вопросу приоритизации ресурсов - и у него очень часто нет экспертного ответа, только консенсусный. Например, никто не сможет сказать, что важнее - продлить на три месяца жизнь очень больного человека или потратить эти же деньги на профилактику такого же заболевания у ещё здорового пациента? До какой степени мы можем переложить на здоровых и богатых бремя лечения бедных и больных? Что важнее - здоровье молодых или здоровье стариков?
В пространстве экспертизы на эти вопросы ответов нет и не будет, именно поэтому здравоохранение - вопрос политический.
Ну а детализация причин - тут.
Reposted from:
Russian Economic History
23.01.202506:39
Снова немного о хроническом недофинансировании здравоохранения в Советском Союзе (предыдущие посты на тему: 1, 2). Начальник Управления производственных предприятий и материально-технического обеспечения ГУЗ Ленинграда Г. Самоцветов докладывает:
«…По состоянию на 1.01.73 г. фактическое наличие мягкого, твердого инвентаря и оборудования не соответствует нормативам. С учетом приобретения и списания, обеспеченность в лечебных учреждения составляет – 70-85% от утвержденных нормативов, ежегодное выделение ассигнований и фондов не обеспечивает даже пополнения амортизации мягкого и твердого инвентаря, оборудования».
«По состоянию на 1.01.73 г. в лечебно-профилактических учреждениях по нормативам следовало иметь мягкого инвентаря на сумму 17.4 млн руб., фактическое наличие составляет – 15.3 млн руб. Обеспеченность лечебных учреждений бельем постельным составляет 3.6 смены при нормативе 4 смены, бельем нательным – 1.9 смены при нормативе 2.5 смены. Ежегодно по норме следует списывать мягкого инвентаря 30-33% (с учетом срока носки), что составляет около 4590.0 т. руб. Выделяемые фонды не возмещают полностью списания мягкого инвентаря, необеспеченность в 2.0 млн руб. становится постоянной».
«По состоянию на 1.01.73 г. в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с действующими нормативами следует иметь мебели на сумму 10.2 млн руб. Фактически имеется 8.7 млн руб. Дефицит составляет 1.5 млн руб. За годы девятой пятилетки фонды на мебель не увеличивались, а с учетом роста коечной и поликлинической сети дефицит 1.5 млн руб. еще более возрастает. Выделяемые фонды не обеспечивают в полной мере потребность лечебных учреждений. … Таким образом, из 179 леч. учреждений, запланированных на полную замену мебели в 1972-1975 гг., оснащены только 39 леч. учреждений, что составляет 21.6%».
На практике это выглядело как-то так (из материалов проверок больниц в 1982 г.):
«Имеют место случаи использования белья, подлежащего списанию, есть в употреблении рваное белье, в желтых пятнах».
«Матрацы, большая часть их, в рыжих пятнах крови, мочи, грязные. Наматрацниками не пользуются. В дезкамеру сдаются только после умерших» (больница скорой помощи «В память 25 октября»).
«Подушки, одеяла не дезинфицируются, матрацы подвергаются дезинфекции только после умерших больных» (больница № 5 им. Софьи Перовской).
«…По состоянию на 1.01.73 г. фактическое наличие мягкого, твердого инвентаря и оборудования не соответствует нормативам. С учетом приобретения и списания, обеспеченность в лечебных учреждения составляет – 70-85% от утвержденных нормативов, ежегодное выделение ассигнований и фондов не обеспечивает даже пополнения амортизации мягкого и твердого инвентаря, оборудования».
«По состоянию на 1.01.73 г. в лечебно-профилактических учреждениях по нормативам следовало иметь мягкого инвентаря на сумму 17.4 млн руб., фактическое наличие составляет – 15.3 млн руб. Обеспеченность лечебных учреждений бельем постельным составляет 3.6 смены при нормативе 4 смены, бельем нательным – 1.9 смены при нормативе 2.5 смены. Ежегодно по норме следует списывать мягкого инвентаря 30-33% (с учетом срока носки), что составляет около 4590.0 т. руб. Выделяемые фонды не возмещают полностью списания мягкого инвентаря, необеспеченность в 2.0 млн руб. становится постоянной».
«По состоянию на 1.01.73 г. в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с действующими нормативами следует иметь мебели на сумму 10.2 млн руб. Фактически имеется 8.7 млн руб. Дефицит составляет 1.5 млн руб. За годы девятой пятилетки фонды на мебель не увеличивались, а с учетом роста коечной и поликлинической сети дефицит 1.5 млн руб. еще более возрастает. Выделяемые фонды не обеспечивают в полной мере потребность лечебных учреждений. … Таким образом, из 179 леч. учреждений, запланированных на полную замену мебели в 1972-1975 гг., оснащены только 39 леч. учреждений, что составляет 21.6%».
На практике это выглядело как-то так (из материалов проверок больниц в 1982 г.):
«Имеют место случаи использования белья, подлежащего списанию, есть в употреблении рваное белье, в желтых пятнах».
«Матрацы, большая часть их, в рыжих пятнах крови, мочи, грязные. Наматрацниками не пользуются. В дезкамеру сдаются только после умерших» (больница скорой помощи «В память 25 октября»).
«Подушки, одеяла не дезинфицируются, матрацы подвергаются дезинфекции только после умерших больных» (больница № 5 им. Софьи Перовской).
16.01.202519:48
Однако, всё сказанное отнюдь не означает, что достаточно узаконить лечебную активность ординаторов - и сразу всё наладится. Строго наоборот - правовое обеспечение этого решения предполагает широчайший спектр проблем, которые, вероятно, практически нереально решить в рамках существующей ресурсной базы. "Легализация" ординатора как врача обостряет существующие в системе здравоохранения противоречия:
- где именно трудоустроен ординатор? Сейчас он обучающийся на кафедре; в профильных научных учреждениях, предположим, можно его сделать сотрудником учреждения - но как быть с ординаторами кафедр, расположенных в городских больницах?
- если это работа, а не учёба, то из каких денег платить зарплату, если их и так не хватает?
- чьей ответственностью является оказываемая ординатором помощь (вопрос, не урегулированный и в нынешней правовой конструкции)?
- какая судьба ждёт ординатора, не выполнившего норматив самостоятельного лечения?
Вопросы, как можно видеть, вполне решаемые. Однако, сущности не плодятся без необходимости, и, раз эти вполне очевидные принципы организации ординатуры много лет не появляются в горизонте планирования системы здравоохранения, - у их продукта этих решений нет достаточного "платёжеспособного" спроса, считая таковым в том числе готовность государственного аппарата спонсировать определённые тренды в политике здравоохранения.
Это возвращает нас к тематике приоритетов системы здравоохранения, где наиболее эффективными инструментами решениям "больших задач" - например, снижения смертности - являются крупные государственные интервенции, а не бой за то, чтобы выпускник ординатуры умел выполнять каждое из требований профстандарта. Это важно, но это не фокус, в фокусе - массовая помощь, стандартизация и централизация государственных потоков и прочие элементы "большого управления". Управление профессионализмом в большинстве развитых стран - и прерогатива, и интерес врачебных сообществ, которым надо наладить эффективный диалог с обществом через отбраковку слабых и неприспособленных кандидатов.
- где именно трудоустроен ординатор? Сейчас он обучающийся на кафедре; в профильных научных учреждениях, предположим, можно его сделать сотрудником учреждения - но как быть с ординаторами кафедр, расположенных в городских больницах?
- если это работа, а не учёба, то из каких денег платить зарплату, если их и так не хватает?
- чьей ответственностью является оказываемая ординатором помощь (вопрос, не урегулированный и в нынешней правовой конструкции)?
- какая судьба ждёт ординатора, не выполнившего норматив самостоятельного лечения?
Вопросы, как можно видеть, вполне решаемые. Однако, сущности не плодятся без необходимости, и, раз эти вполне очевидные принципы организации ординатуры много лет не появляются в горизонте планирования системы здравоохранения, - у их продукта этих решений нет достаточного "платёжеспособного" спроса, считая таковым в том числе готовность государственного аппарата спонсировать определённые тренды в политике здравоохранения.
Это возвращает нас к тематике приоритетов системы здравоохранения, где наиболее эффективными инструментами решениям "больших задач" - например, снижения смертности - являются крупные государственные интервенции, а не бой за то, чтобы выпускник ординатуры умел выполнять каждое из требований профстандарта. Это важно, но это не фокус, в фокусе - массовая помощь, стандартизация и централизация государственных потоков и прочие элементы "большого управления". Управление профессионализмом в большинстве развитых стран - и прерогатива, и интерес врачебных сообществ, которым надо наладить эффективный диалог с обществом через отбраковку слабых и неприспособленных кандидатов.
10.12.202414:00
А бизнес ровно это и делает. Причём тем же способом, который ранее описан цитатой из Кругмана - он не выживает при плохом прогнозировании. (https://t.me/longviewecon/4523)
04.12.202409:49
По сути аналогичный вопрос стоит и перед системой здравоохранения: как не превратить "приближение здравоохранения к людям" ни в стационарный двигатель, поддерживающий неэффективную, некачественную и страшно зарегулированную медицинскую помощь "по месту жительства", ни в социал-дарвинистскую систему, где отсутствие базисной помощи - это скорее проблема конечного потребителя (и его же готовность закладывать свои финансовые риски по здоровью, скажем, в цену оплаты труда).
Вроде бы кажется, что второе справедливее - но вот этот и вот этот графики иллюстрируют, что не всё так радужно в системах качества здравоохранения, победившего доступность. Более того - нарастающая конвергенция систем здравоохранения (или, по крайне мере, те тренды, которые были заметны до коронавирусной пандемии) говорят о том, что точка максимальной эффективности находится где-то между этими двумя значениями, а не на краях спектра.
Вроде бы кажется, что второе справедливее - но вот этот и вот этот графики иллюстрируют, что не всё так радужно в системах качества здравоохранения, победившего доступность. Более того - нарастающая конвергенция систем здравоохранения (или, по крайне мере, те тренды, которые были заметны до коронавирусной пандемии) говорят о том, что точка максимальной эффективности находится где-то между этими двумя значениями, а не на краях спектра.
19.02.202517:27
...и острый галльский смысл
Очень частая причина неудачи в каких-то интервенциях\инновациях по улучшению процесса состоит в том, что в качестве объекта улучшения выбирается объект всеобщего внимания.
Попался мне тут кликбейтный заголовок "ИИ для сортировки пациентов не работает", который в конечном счёте вёл к большой академической статье. Суть её предельно проста: в большом исследовании на 9 тысячах исследований у 7 тысяч пациентов применение ИИ не привело к улучшению чувствительности и предсказательной ценности заключений радиолога, а специфичность радиолога без ИИ была даже выше; а время общего диагностического цикла осталось неизменным.
Между тем, именно во внутримозговых кровотечениях ИИ показал свои первые коммерческие результаты. Пожалуй, это наиболее конкурентный сегмент рынка медицинского ИИ в настоящий момент. В нём есть куча продуктов, а один из них недавно даже стал первым ИИ-продуктом, который получил в США специальную оплату новой прорывной технологии (NTAP).
У меня есть подозрение, что исследование показало совсем не (не)эффективность ИИ. Оно показало картину высоко устойчивой к изменениям среды, которая всей своей анатомией заточена на очень высокую эффективность. Итак, что из себя представляет исследовательская среда:
- дело происходит в США с огромным финансированием госпитального сегмента
- неотложная помощь - зона особого внимания, а внутричерепное кровоизлияние ввиду высокой распространённости, гигантского масштаба ассоциированных потерь и сравнительно высокой доли трудоспособных пациентов находится буквально на острие этого прогресса
- снимки смотрят радиологи с минимальным 6-летним специализированным обучением, в большинстве случаев перепроверяемые врачами отделения неотложной помощи и нейрохирургами.
- дело происходит в крупных больницах с минимальными по сравнению с остальным миром дефицитом персонала и таким количеством персонала на ночной смене, которое многим другим клиникам по всему миру не удается собрать даже днем
- колоссальная концентрация ресурсов в профильных отделениях, где время имеет критическое значение (аппендицит может ждать операции от часов до дней — здесь такой роскоши нет).
Так что результат оказался вполне предсказуемым — невозможно так просто улучшить одну из самых сильных сторон системы здравоохранения, да ещё и в высокоресурсной стране и в академических госпиталях. Аналогичные неудачи, кстати, преследуют и будут преследовать большинство технологий, которые улучшают крайне высокопроизводительные и хорошо изученные точки организационных процессов.
Наиболее важный вывод организационный вывод этой истории состоит в том, что исследуя организационные интервенции рискуешь на самом деле оценить устойчивость системы. А экономическим выводом я бы сделал критическую оценку рынков для любой инновации - не является ли она попыткой улучшить устойчиво хорошо работающий процесс? и если да - то хватит ли у инноваторов ресурсов доказать, что она действительно что-то улучшает?
Очень частая причина неудачи в каких-то интервенциях\инновациях по улучшению процесса состоит в том, что в качестве объекта улучшения выбирается объект всеобщего внимания.
Попался мне тут кликбейтный заголовок "ИИ для сортировки пациентов не работает", который в конечном счёте вёл к большой академической статье. Суть её предельно проста: в большом исследовании на 9 тысячах исследований у 7 тысяч пациентов применение ИИ не привело к улучшению чувствительности и предсказательной ценности заключений радиолога, а специфичность радиолога без ИИ была даже выше; а время общего диагностического цикла осталось неизменным.
Между тем, именно во внутримозговых кровотечениях ИИ показал свои первые коммерческие результаты. Пожалуй, это наиболее конкурентный сегмент рынка медицинского ИИ в настоящий момент. В нём есть куча продуктов, а один из них недавно даже стал первым ИИ-продуктом, который получил в США специальную оплату новой прорывной технологии (NTAP).
У меня есть подозрение, что исследование показало совсем не (не)эффективность ИИ. Оно показало картину высоко устойчивой к изменениям среды, которая всей своей анатомией заточена на очень высокую эффективность. Итак, что из себя представляет исследовательская среда:
- дело происходит в США с огромным финансированием госпитального сегмента
- неотложная помощь - зона особого внимания, а внутричерепное кровоизлияние ввиду высокой распространённости, гигантского масштаба ассоциированных потерь и сравнительно высокой доли трудоспособных пациентов находится буквально на острие этого прогресса
- снимки смотрят радиологи с минимальным 6-летним специализированным обучением, в большинстве случаев перепроверяемые врачами отделения неотложной помощи и нейрохирургами.
- дело происходит в крупных больницах с минимальными по сравнению с остальным миром дефицитом персонала и таким количеством персонала на ночной смене, которое многим другим клиникам по всему миру не удается собрать даже днем
- колоссальная концентрация ресурсов в профильных отделениях, где время имеет критическое значение (аппендицит может ждать операции от часов до дней — здесь такой роскоши нет).
Так что результат оказался вполне предсказуемым — невозможно так просто улучшить одну из самых сильных сторон системы здравоохранения, да ещё и в высокоресурсной стране и в академических госпиталях. Аналогичные неудачи, кстати, преследуют и будут преследовать большинство технологий, которые улучшают крайне высокопроизводительные и хорошо изученные точки организационных процессов.
Наиболее важный вывод организационный вывод этой истории состоит в том, что исследуя организационные интервенции рискуешь на самом деле оценить устойчивость системы. А экономическим выводом я бы сделал критическую оценку рынков для любой инновации - не является ли она попыткой улучшить устойчиво хорошо работающий процесс? и если да - то хватит ли у инноваторов ресурсов доказать, что она действительно что-то улучшает?
23.01.202512:35
Аналогичная - и даже более акцентуированная - история с медициной. Особенно хорошо заметно на примере структурализма и постструктурализма - профессиональным психиатром (и просто врачом), хотя бы в теории понимавшим взаимосвязь между физическим и душевным состояниями, был среди них, кажется, один Лакан - однако какой из его учеников не выступил обширно и пространно на тему медицины, психиатрии, психоанализа?
18.01.202520:45
Отвлеченные управленческие заметки-2
Проблемы системы здравоохранения, к примеру - упомянутый выше конфликт между абстрактным профессионализмом и не менее абстрактной доступностью помощи - очень часто персонализированы или адресованы группам.
Все же слышали в качестве основных объяснений того или иного болезненного вопроса - "чиновники пишут отписки", "частники забирают лучшие объёмы", "пациенты некомплаентны", "врачи посылают друг к другу" и так далее. Это объяснение часто является правильным по сути, но не объясняет более глубокое содержание вопроса - а как такие врачи или чиновники оказались на своих местах? Почему частники могут заниматься черри-пикингом? Отчего пациентам не интересно их собственное здоровье?
Вполне возможно, что устойчивые проблемы системы здравоохранения являются точками равновесия её экономических и организационных процессов, причём не только процессов внутри системы здравоохранения, но и вовне её.
Отсюда может следовать целый комплекс выводов.
Например - что административное регулирование или содержит в себе прямой ресурсный компонент ("заменяем порядок помощи и финансируем программу переоснащения"), или приводит к перераспределению ресурса существующего - а чаще всего комбинирует оба свойства. В совокупности это приводит к сдвигу точки равновесия, но, возможно, чем меньше административный компонент решения обеспечен ресурсным, тем дальше этот сдвиг от того, что хотел бы инициатор изменений.
Или можно задуматься о том, что даже высокого уровня чиновник не может своими профессиональными качествами изменить сложившееся равновесие факторов, особенно когда они лежат выше уровня принятия его решений.
Или, что, наверное, самое интересное в академическом смысле - попытаться представить эти вызовы системы здравоохранения через равновесия, равновесия - в виде системы уравнений, и подобрать коэффициенты таким образом, чтобы объяснять перекосы если не проспективно, то хотя бы ретроспективно.
Проблемы системы здравоохранения, к примеру - упомянутый выше конфликт между абстрактным профессионализмом и не менее абстрактной доступностью помощи - очень часто персонализированы или адресованы группам.
Все же слышали в качестве основных объяснений того или иного болезненного вопроса - "чиновники пишут отписки", "частники забирают лучшие объёмы", "пациенты некомплаентны", "врачи посылают друг к другу" и так далее. Это объяснение часто является правильным по сути, но не объясняет более глубокое содержание вопроса - а как такие врачи или чиновники оказались на своих местах? Почему частники могут заниматься черри-пикингом? Отчего пациентам не интересно их собственное здоровье?
Вполне возможно, что устойчивые проблемы системы здравоохранения являются точками равновесия её экономических и организационных процессов, причём не только процессов внутри системы здравоохранения, но и вовне её.
Отсюда может следовать целый комплекс выводов.
Например - что административное регулирование или содержит в себе прямой ресурсный компонент ("заменяем порядок помощи и финансируем программу переоснащения"), или приводит к перераспределению ресурса существующего - а чаще всего комбинирует оба свойства. В совокупности это приводит к сдвигу точки равновесия, но, возможно, чем меньше административный компонент решения обеспечен ресурсным, тем дальше этот сдвиг от того, что хотел бы инициатор изменений.
Или можно задуматься о том, что даже высокого уровня чиновник не может своими профессиональными качествами изменить сложившееся равновесие факторов, особенно когда они лежат выше уровня принятия его решений.
Или, что, наверное, самое интересное в академическом смысле - попытаться представить эти вызовы системы здравоохранения через равновесия, равновесия - в виде системы уравнений, и подобрать коэффициенты таким образом, чтобы объяснять перекосы если не проспективно, то хотя бы ретроспективно.
11.01.202510:11
10.12.202407:35
Прямые и явные обязательства.
Если говорить про перспективы улучшения качества здравоохранения в России в целом, то на первое место я бы поставил нормативное закрепление существующих норм, даже если они абсолютно незаконны или сомнительны. Это создаёт возможность их оспорить в административном или судебном порядке. В этом отношении представляется очень показательным кейс блокировки Ютуба - простое признание этого факта Роскомнадзором создало возможность провайдерам обратиться в ФАС, и совсем не факт, что решение будет в пользу РКН.
Почему это важно? Потому что хорошие дефиниции в нормативной системе позволяют сделать сразу несколько важных вещей, которые невозможно обеспечить в "понятийной" системе:
- определить ответственного за исполнение нормы
- дать возможность истребовать исполнение обязательств через суд
- обеспечить возможность изменения нормы через законотворческие механизмы
А что следовало бы оформить в качестве законодательной нормы? Обязательства участников системы здравоохранения друг перед другом. В первую очередь - свершившийся факт, что программа государственных гарантий гарантирует населению - сроки первичного приёма, а медицинским организациям - объёмы специализированной помощи.
Ведь, на самом деле, нет никакого вменяемого ответа на вопрос - "если пациенту показана лекарственная противоопухолевая терапия, а учреждение исчерпало объёмы медицинской помощи и сидит в кредиторской задолженности - то кто обязан организовать оказание пациенту помощи?". Если это регион, то может ли пациент в случае отказа в помощи судиться с региональным правительством? Если ответственной является медицинская организация, то может ли она в таком случае выставлять сверхобъёмные услуги фонду ОМС? Куда обращается фонд ОМС, не имея возможности эти услуги оплатить?
У меня, правда, есть сомнения, что это в ближайшее время будут делать. Неопределённость правового статуса - это сам по себе механизм маскировки дефицита средств, и когда Счётная палата констатирует дефицит полумиллиарда средств, то вопрос о том, кто и кому их должен предоставить, размывается в достаточной степени, чтобы минимизировать публичность этого обсуждения.
И всё-таки без внятного определения проблемы - на каком уровне, кто, кому и за что должен деньги - позитивных изменений ожидать трудно. Инфляция, курс доллара и существующие долговые обязательства поглотят весь рост бюджета здравоохранения, которая продолжит накопление дефицитов и ассоциированных с ними долгосрочных проблем. Поэтому, придерживаясь принципа "что хорошо диагностируется - хорошо лечится" следовало бы всё-таки начать с дефиниций.
Если говорить про перспективы улучшения качества здравоохранения в России в целом, то на первое место я бы поставил нормативное закрепление существующих норм, даже если они абсолютно незаконны или сомнительны. Это создаёт возможность их оспорить в административном или судебном порядке. В этом отношении представляется очень показательным кейс блокировки Ютуба - простое признание этого факта Роскомнадзором создало возможность провайдерам обратиться в ФАС, и совсем не факт, что решение будет в пользу РКН.
Почему это важно? Потому что хорошие дефиниции в нормативной системе позволяют сделать сразу несколько важных вещей, которые невозможно обеспечить в "понятийной" системе:
- определить ответственного за исполнение нормы
- дать возможность истребовать исполнение обязательств через суд
- обеспечить возможность изменения нормы через законотворческие механизмы
А что следовало бы оформить в качестве законодательной нормы? Обязательства участников системы здравоохранения друг перед другом. В первую очередь - свершившийся факт, что программа государственных гарантий гарантирует населению - сроки первичного приёма, а медицинским организациям - объёмы специализированной помощи.
Ведь, на самом деле, нет никакого вменяемого ответа на вопрос - "если пациенту показана лекарственная противоопухолевая терапия, а учреждение исчерпало объёмы медицинской помощи и сидит в кредиторской задолженности - то кто обязан организовать оказание пациенту помощи?". Если это регион, то может ли пациент в случае отказа в помощи судиться с региональным правительством? Если ответственной является медицинская организация, то может ли она в таком случае выставлять сверхобъёмные услуги фонду ОМС? Куда обращается фонд ОМС, не имея возможности эти услуги оплатить?
У меня, правда, есть сомнения, что это в ближайшее время будут делать. Неопределённость правового статуса - это сам по себе механизм маскировки дефицита средств, и когда Счётная палата констатирует дефицит полумиллиарда средств, то вопрос о том, кто и кому их должен предоставить, размывается в достаточной степени, чтобы минимизировать публичность этого обсуждения.
И всё-таки без внятного определения проблемы - на каком уровне, кто, кому и за что должен деньги - позитивных изменений ожидать трудно. Инфляция, курс доллара и существующие долговые обязательства поглотят весь рост бюджета здравоохранения, которая продолжит накопление дефицитов и ассоциированных с ними долгосрочных проблем. Поэтому, придерживаясь принципа "что хорошо диагностируется - хорошо лечится" следовало бы всё-таки начать с дефиниций.
29.11.202415:32
Тут есть один маленький нюанс. Библиотека вопросов для аккредитации - фиксированная и доступная в интернете. Т.е. подготовка к ней идёт преимущественно не пониманием концепций, а заучиванием вопросов (даже если они неправильные - сам видел это, увы, аккредитуясь по онкологии). Хотелось бы, конечно, почитать публикацию - модель сдавала экзамен на уже готовом сете вопросов, или специально для неё сделали батч тех из них, которые ранее в интернете не публиковались. Это не считая вопросов, изложенных в этой серии постов.
07.02.202508:11
Интересно, что регуляторы на подобные статьи внимания не обращают. Я далёк от мысли о том, что это - неловкая реклама, уж больно специфичны, рецептурны (и, как минимум в случае с пропранололом - достаточно опасны) представленные препараты - но меня поражает, с какой настойчивостью из века в век политики и политологи пытаются играть в биологию и медицину, в которых не понимают ровным счётом ничего. Причём игры эти ведутся с равной энергией и слева, и справа.
23.01.202507:14
18.01.202510:25
Отвлечённые управленческие заметки
Иногда кажется, что в медицине в каком-то смысле сохранились понятия правого и левого дискурса, где идеологический вопрос увязан с экономическим в форме, напоминающей дискуссию между аристократией и эмансипирующимися массами.
Правый дискурс - это позиция "в медицине решает только врач, только врачи могут предъявлять требования к врачебному званию, врач по умолчанию действует в интересах пациента, дайте деньги и не мешайте работать".
Левый дискурс - это про социальную миссию медицины, доступность, требования к врачам, обеспеченность кадрами, единообразие оказываемой помощи, устав, порядок и заполнение бесконечных учётных форм.
Какой из них правильный? Вероятно, ни один из них сам по себе, и оба одновременно. Широкая палитра конфигураций систем здравоохранения, принимающих любые формы, кроме маргинальных, доказывает именно такую центристскую позицию.
В России, например, обе позиции существуют в параллели - государственные учреждения субъектового уровня и высшие учебные заведения явно ближе к левому порядку, а федеральные специализированные медицинские организации и коммерческая медицина, особенно с претензией на докмед - к правому. Всякие случаи смешения типа постдипломной подготовки или выхода частников в ОМС порождают активное обсуждение и конфликты (не только ресурсные, но и идейные), но в целом оба класса решений сосуществуют достаточно устойчиво (чтобы не сказать - мирно).
Иногда кажется, что в медицине в каком-то смысле сохранились понятия правого и левого дискурса, где идеологический вопрос увязан с экономическим в форме, напоминающей дискуссию между аристократией и эмансипирующимися массами.
Правый дискурс - это позиция "в медицине решает только врач, только врачи могут предъявлять требования к врачебному званию, врач по умолчанию действует в интересах пациента, дайте деньги и не мешайте работать".
Левый дискурс - это про социальную миссию медицины, доступность, требования к врачам, обеспеченность кадрами, единообразие оказываемой помощи, устав, порядок и заполнение бесконечных учётных форм.
Какой из них правильный? Вероятно, ни один из них сам по себе, и оба одновременно. Широкая палитра конфигураций систем здравоохранения, принимающих любые формы, кроме маргинальных, доказывает именно такую центристскую позицию.
В России, например, обе позиции существуют в параллели - государственные учреждения субъектового уровня и высшие учебные заведения явно ближе к левому порядку, а федеральные специализированные медицинские организации и коммерческая медицина, особенно с претензией на докмед - к правому. Всякие случаи смешения типа постдипломной подготовки или выхода частников в ОМС порождают активное обсуждение и конфликты (не только ресурсные, но и идейные), но в целом оба класса решений сосуществуют достаточно устойчиво (чтобы не сказать - мирно).
25.12.202421:30
Этот смутный объект исследования
Заметил у коллег краткое резюме препринта одной замечательной норвежской статьи. И вроде бы всё красиво - проанализировали реестр пациентов, разбили возрастным группам и выяснили, что в каждой из возрастных групп вакцинация от короновируса была ассоциирована со снижением смертности от всех причин на 25-40% по сравнению с невакцинированными пациентами в промежутке с 2021 по 2023 годы. Цифра крайне значительная и вызывает желание в ней усомниться - для сравнения, в 25% оценивается cнижение смертности от всей программы ранней профилактики в американской системе Medicare.
Эти цифры крайне велики и для коронавирусной вакцинации. В то время как положительный эффект на ковид-специфичную смертность в мета-анализах доходит до 246%, подобного влияния на общую смертность зафиксировано не было - результаты находятся в диапазоне ближе к значениям 8-10% (особенно если смотреть вакцинированных неполным комплектом вакцин без бустерной дозы, для которых в достаточно крупном итальянском исследовании смертность практически не отличалась от смертности не вакцнированных - в отличие от норвежских данных). Отдельные исследования фиксировали и незначительное повышение смертности - впрочем, объяснимое во многом спецификой возрастных групп..
Первое, что приходит на ум - последовать предложению коллег из "экономики долгого времени" и посмотреть на этот результат как на возможную обратную каузацию — что, если вакцинировались более здоровые и более комплаентные (склонные следовать рекомендациям врачей), то они и продемонстрировали в целом лучшую выживаемость.
Однако, авторы исследования отстаивают противоположную точку зрения. С их точки зрения "пациенты домов и группы риска" вакцинированы лучше остальной популяции - в доказательство они приводят собственные цифры. Ссылаются на методологии норвежских же пациентских регистров - однако, по ссылками методологий нет, есть только описание регистра. А поскольку регистр содержит персональные данные - доступ туда необходимо запрашивать (и, вероятнее всего, мне его не дадут, хотя я попробовал).
Вообще, исследования по охвату вакцинацией достаточно редки, и, скажем, в первых пяти, которые мне попались утверждается прямо обратное: охват вакцинацией среди групп риска реально был ниже, чем в популяции (и обратите внимание, как вариабельны определения риска - от медицинского до социоэкономического) - 1, 2, 3, 4, 5. Последнее исследование, кстати, сделано в Дания, вполне близкая Норвегии страна как по индивидуальным факторам риска, так и по социально-экономическим.
Однако, будем считать, что Норвегия совершила некоторый социальный прорыв (и, хочется надеяться, не аналогичный французскому). Но есть и вишенка на торте - пятимиллионная Норвегия, очевидно, закупила стратегический запас вакцин, в несколько раз превосходящий потребности её пятимиллионного население, и активно участвовала в распределении его по развивающимся странам. Что-то это очень напоминает (см. новость №2).
Самое интересное будет вернуться к этому посту спустя энное время, когда статья выйдет из статуса препринта, и посмотреть - изменится ли что-то в этой оптимистичной трактовке. Кстати, не исключаю, что я не прав, и имеющая один из крупнейших в мире бюджетов здравоохранения на душу населения Норвегия действительно настолько эффективно организовала всю остальную медицинскую помощь, что одной вакцинации хватило для 25% сокращения смертности.
Заметил у коллег краткое резюме препринта одной замечательной норвежской статьи. И вроде бы всё красиво - проанализировали реестр пациентов, разбили возрастным группам и выяснили, что в каждой из возрастных групп вакцинация от короновируса была ассоциирована со снижением смертности от всех причин на 25-40% по сравнению с невакцинированными пациентами в промежутке с 2021 по 2023 годы. Цифра крайне значительная и вызывает желание в ней усомниться - для сравнения, в 25% оценивается cнижение смертности от всей программы ранней профилактики в американской системе Medicare.
Эти цифры крайне велики и для коронавирусной вакцинации. В то время как положительный эффект на ковид-специфичную смертность в мета-анализах доходит до 246%, подобного влияния на общую смертность зафиксировано не было - результаты находятся в диапазоне ближе к значениям 8-10% (особенно если смотреть вакцинированных неполным комплектом вакцин без бустерной дозы, для которых в достаточно крупном итальянском исследовании смертность практически не отличалась от смертности не вакцнированных - в отличие от норвежских данных). Отдельные исследования фиксировали и незначительное повышение смертности - впрочем, объяснимое во многом спецификой возрастных групп..
Первое, что приходит на ум - последовать предложению коллег из "экономики долгого времени" и посмотреть на этот результат как на возможную обратную каузацию — что, если вакцинировались более здоровые и более комплаентные (склонные следовать рекомендациям врачей), то они и продемонстрировали в целом лучшую выживаемость.
Однако, авторы исследования отстаивают противоположную точку зрения. С их точки зрения "пациенты домов и группы риска" вакцинированы лучше остальной популяции - в доказательство они приводят собственные цифры. Ссылаются на методологии норвежских же пациентских регистров - однако, по ссылками методологий нет, есть только описание регистра. А поскольку регистр содержит персональные данные - доступ туда необходимо запрашивать (и, вероятнее всего, мне его не дадут, хотя я попробовал).
Вообще, исследования по охвату вакцинацией достаточно редки, и, скажем, в первых пяти, которые мне попались утверждается прямо обратное: охват вакцинацией среди групп риска реально был ниже, чем в популяции (и обратите внимание, как вариабельны определения риска - от медицинского до социоэкономического) - 1, 2, 3, 4, 5. Последнее исследование, кстати, сделано в Дания, вполне близкая Норвегии страна как по индивидуальным факторам риска, так и по социально-экономическим.
Однако, будем считать, что Норвегия совершила некоторый социальный прорыв (и, хочется надеяться, не аналогичный французскому). Но есть и вишенка на торте - пятимиллионная Норвегия, очевидно, закупила стратегический запас вакцин, в несколько раз превосходящий потребности её пятимиллионного население, и активно участвовала в распределении его по развивающимся странам. Что-то это очень напоминает (см. новость №2).
Самое интересное будет вернуться к этому посту спустя энное время, когда статья выйдет из статуса препринта, и посмотреть - изменится ли что-то в этой оптимистичной трактовке. Кстати, не исключаю, что я не прав, и имеющая один из крупнейших в мире бюджетов здравоохранения на душу населения Норвегия действительно настолько эффективно организовала всю остальную медицинскую помощь, что одной вакцинации хватило для 25% сокращения смертности.
07.12.202420:57
Тщетные усилия согласия
Интересы потребителей, бизнеса и властных структур не так уж редко входят друг с другом в полное согласие. Например, дистанционная продажа рецептурных препаратов выгодна потребителю (меньше затраты на перемещение), государственным органам (позитивное восприятие населением, как и в случае с телемедицинским открытием и закрытием больничных листов) и какой-то части аптечного бизнеса (дополнительная ниша для реализации продукции).
Однако результат сложно описать даже фирменной формулой "что получилось - то и цель", поскольку не получилось ровным счётом ничего. У меня есть довольно пространное предположение, что три ключевые помехи связаны именно с государственной стороной вопроса, а конкретно - со способностью органов исполнительной власти действовать в интересах негосударственных участников.
В самом деле, механизмы взаимодействия между государственными органами (по крайней мере в здравоохранении) выглядят вполне удачно. Интегрируются системы учёта Минздрава и ТФОМСа, ФСС не возражает против удалённого закрытия больничных листов, а федеральные организации органично встраиваются в Московскую систему маршрутизации. Напротив, стоит в стройные ряды чиновников затесаться каким-то негосударственным участником - и проекты медицинского туризма, трансграничных страховых систем или, как в данном случае, доставки рецептурных препаратов, почему-то проваливаются. Со скрипом идут лишь проекты, где бизнес вовлекает многовекторный лоббизм на различных уровнях, вроде ГЧП в ОМС.
Обсуждая это, мы неизбежно вступаем на тропу субъективизма, но мне видится здесь три основные причины:
1. Основным способом карьерного продвижения в структурах Минздрава и региональных органах управления здравоохранением служит работа в них или в подведомственных им учреждениях. Руководство их намеренно отказывается от политической позиции, а сотрудники чаще всего не имеют актуализированного опыта в бизнесе или гражданских структурах. Причём проблема носит двусторонний характер - с одной стороны, люди из политики и бизнеса не привлекательны для чиновников министерства как сотрудники ввиду плохого знания внутренней кухни и отсутствия опыта совместной работы, с другой - чиновная позиция в медицине редко может предложить что-то интересное компетентным людям из независимой индустрии (да и сам объём ассоциированного медицинского бизнеса невелик).
2. Управленческая культура в здравоохранении базируется на принципе прямого управления, и это желание лично управлять, определять, унифицировать транслируется и в консенсусные предложения ведомства. Зачастую работать с Минздравом - означает иметь большой массив плохо работающего софта (собирающего в массе своей неиспользуемые или плохо очищенные данные), регулярно и изобильно заполнять отчётность, присутствовать на многочисленных совещательных мероприятиях и т.д.. Всё изложенное налагает значимый объём обязательств на участника взаимодействия до получения коммерческой прибыли от проекта и зачастую без учёта того, как поддержание подобных обязательств вообще на нём скажется.
3. К предыдущему пункту примыкает последний, неоднократно освещавшийся всё в том же цикле про ГЧП - отсутствие возможности договориться на долгий период, а шире - деинституционализированный характер большинства процессов. Можно долго и по делу критиковать нобелевских лауреатов этого года за некорректные примеры, но в данном случае негативный эффект отсутствия институтов хорошо заметен на примере самой системы ОМС с постоянно нарастающим дефицитом.
Интересы потребителей, бизнеса и властных структур не так уж редко входят друг с другом в полное согласие. Например, дистанционная продажа рецептурных препаратов выгодна потребителю (меньше затраты на перемещение), государственным органам (позитивное восприятие населением, как и в случае с телемедицинским открытием и закрытием больничных листов) и какой-то части аптечного бизнеса (дополнительная ниша для реализации продукции).
Однако результат сложно описать даже фирменной формулой "что получилось - то и цель", поскольку не получилось ровным счётом ничего. У меня есть довольно пространное предположение, что три ключевые помехи связаны именно с государственной стороной вопроса, а конкретно - со способностью органов исполнительной власти действовать в интересах негосударственных участников.
В самом деле, механизмы взаимодействия между государственными органами (по крайней мере в здравоохранении) выглядят вполне удачно. Интегрируются системы учёта Минздрава и ТФОМСа, ФСС не возражает против удалённого закрытия больничных листов, а федеральные организации органично встраиваются в Московскую систему маршрутизации. Напротив, стоит в стройные ряды чиновников затесаться каким-то негосударственным участником - и проекты медицинского туризма, трансграничных страховых систем или, как в данном случае, доставки рецептурных препаратов, почему-то проваливаются. Со скрипом идут лишь проекты, где бизнес вовлекает многовекторный лоббизм на различных уровнях, вроде ГЧП в ОМС.
Обсуждая это, мы неизбежно вступаем на тропу субъективизма, но мне видится здесь три основные причины:
1. Основным способом карьерного продвижения в структурах Минздрава и региональных органах управления здравоохранением служит работа в них или в подведомственных им учреждениях. Руководство их намеренно отказывается от политической позиции, а сотрудники чаще всего не имеют актуализированного опыта в бизнесе или гражданских структурах. Причём проблема носит двусторонний характер - с одной стороны, люди из политики и бизнеса не привлекательны для чиновников министерства как сотрудники ввиду плохого знания внутренней кухни и отсутствия опыта совместной работы, с другой - чиновная позиция в медицине редко может предложить что-то интересное компетентным людям из независимой индустрии (да и сам объём ассоциированного медицинского бизнеса невелик).
2. Управленческая культура в здравоохранении базируется на принципе прямого управления, и это желание лично управлять, определять, унифицировать транслируется и в консенсусные предложения ведомства. Зачастую работать с Минздравом - означает иметь большой массив плохо работающего софта (собирающего в массе своей неиспользуемые или плохо очищенные данные), регулярно и изобильно заполнять отчётность, присутствовать на многочисленных совещательных мероприятиях и т.д.. Всё изложенное налагает значимый объём обязательств на участника взаимодействия до получения коммерческой прибыли от проекта и зачастую без учёта того, как поддержание подобных обязательств вообще на нём скажется.
3. К предыдущему пункту примыкает последний, неоднократно освещавшийся всё в том же цикле про ГЧП - отсутствие возможности договориться на долгий период, а шире - деинституционализированный характер большинства процессов. Можно долго и по делу критиковать нобелевских лауреатов этого года за некорректные примеры, но в данном случае негативный эффект отсутствия институтов хорошо заметен на примере самой системы ОМС с постоянно нарастающим дефицитом.
27.11.202420:21
Чем динамика курса доллара важна для системы здравоохранения
Как уже неоднократно отмечалось, в системах здравоохранениях развитых и развивающихся стран существуют устойчивые драйверы роста затрат на здравоохранение. Проблема дефицита ресурсов для покрытия этих затрат в России озвучивается публично как в финансовом, так и в кадровом аспекте.
В то время как частные решения призваны повысить эффективность расходования денежных средств, стратегическое решение всё-таки предполагает следование за мировыми трендами и рост медицинского бюджета - в частности, в проекте-2025 он поднялся сразу на 12% по сравнению с предыдущим годом. Это действительно очень значительная динамика, даже без учёта того, что этой прибавки в абсолютных значениях не хватит, чтобы покрыть и половину дефицита программы государственных гарантий по версии Счётной Палаты.
При этом, как сообщают в пресс-службе Минпромторга, в государственных закупках доля отечественных медицинских изделий составила 28,5%. С лекарствами ситуация вроде бы более оптимистичная - официальные источники говорят о том, что на российские препараты в денежном эквиваленте приходится 65% продаж - но, как показали недавние дискуссии на тему перебоев с поставками препаратов, там тоже потенциально есть какой-то долларовый компонент.
Доллар же за последнюю неделю подорожал на 15%. Таким образом, даже если принять за аксиому, что отечественное медицинское изделие не имеет в своей производственной цепочке ни одного цента долларовой стоимости и скорректировать таким образом курсовые потери, то события этой недели фактически «срезали» на 10% потенциал прироста расходов на медицинское оборудование и на 5% - потенциал прироста расходов на лекарственное обеспечение.
Вкупе с сохраняющимся дефицитом средств и ростом зарплатных требований это фактически означает возникновение риска, что даже 12% роста затрат на медицину не позволяют бюджету угнаться за ростом потребностей системы здравоохранения.
И нет, как замечают коллеги, рост абсолютных значений рублёвых доходов государства совершенно не означает аналогичный рост их покупательной способности.
Таким образом в ближайшие годы можно довольно уверенно говорить о том, что для реального роста финансирования здравоохранения, рост соответствующего бюджета должен быть сопоставим с динамикой курс российской валюты. От себя замечу, что, учитывая длительный накопленный дефицит, лучше бы - опережать значительно.
Как уже неоднократно отмечалось, в системах здравоохранениях развитых и развивающихся стран существуют устойчивые драйверы роста затрат на здравоохранение. Проблема дефицита ресурсов для покрытия этих затрат в России озвучивается публично как в финансовом, так и в кадровом аспекте.
В то время как частные решения призваны повысить эффективность расходования денежных средств, стратегическое решение всё-таки предполагает следование за мировыми трендами и рост медицинского бюджета - в частности, в проекте-2025 он поднялся сразу на 12% по сравнению с предыдущим годом. Это действительно очень значительная динамика, даже без учёта того, что этой прибавки в абсолютных значениях не хватит, чтобы покрыть и половину дефицита программы государственных гарантий по версии Счётной Палаты.
При этом, как сообщают в пресс-службе Минпромторга, в государственных закупках доля отечественных медицинских изделий составила 28,5%. С лекарствами ситуация вроде бы более оптимистичная - официальные источники говорят о том, что на российские препараты в денежном эквиваленте приходится 65% продаж - но, как показали недавние дискуссии на тему перебоев с поставками препаратов, там тоже потенциально есть какой-то долларовый компонент.
Доллар же за последнюю неделю подорожал на 15%. Таким образом, даже если принять за аксиому, что отечественное медицинское изделие не имеет в своей производственной цепочке ни одного цента долларовой стоимости и скорректировать таким образом курсовые потери, то события этой недели фактически «срезали» на 10% потенциал прироста расходов на медицинское оборудование и на 5% - потенциал прироста расходов на лекарственное обеспечение.
Вкупе с сохраняющимся дефицитом средств и ростом зарплатных требований это фактически означает возникновение риска, что даже 12% роста затрат на медицину не позволяют бюджету угнаться за ростом потребностей системы здравоохранения.
И нет, как замечают коллеги, рост абсолютных значений рублёвых доходов государства совершенно не означает аналогичный рост их покупательной способности.
Таким образом в ближайшие годы можно довольно уверенно говорить о том, что для реального роста финансирования здравоохранения, рост соответствующего бюджета должен быть сопоставим с динамикой курс российской валюты. От себя замечу, что, учитывая длительный накопленный дефицит, лучше бы - опережать значительно.
Shown 1 - 24 of 65
Log in to unlock more functionality.