Зачем и почему
Я не люблю таких сильных формулировок, как у Алексея, про "изгадить мозги", но про многие вещи в медицине хочется спросить "зачем?". Даже не спросить, закричать. Я раньше часто мучился этим вопросом, пытаясь понять, что происходит вокруг. Зачем? Но потом нашел себе такое объяснение и немного успокоился. Есть два типа медицинской практики, деление между которыми гораздо глубже и вместе с тем незаметнее, чем деление между западной/восточной, доказательной/недоказательной и т. д. медициной. Это деление на поведенческую практику и инструментальную практику.
В инструментальной практике каждое назначение делается для чего-то: УЗИ или другое исследование делается, чтобы исключить такую-то заранее продуманную причину диареи (кажется, УЗИ такую причину найти не может, но это для примера). Лекарство назначается с конкретной целью — устранить такие-то симптомы, повлиять на такой-то исход. В поведенческой практике просто воспроизводится медицинское поведение, которому где-то научили раньше (на той самой кафедре, где гадят мозги).
При этом вовсе не обязательно одна практика всегда верна, а другая всегда ошибочна. Одни и те же вещи можно делать в рамках и той, и другой практики. Можно взять тест на тропонин, чтобы исключить инфаркт миокарда и отпустить пациента домой, если тест будет отрицательный, или, наоборот, отправить в катлаб, если он будет положительный. А можно взять тест на тропонин, потому что "все так делают", не задумываясь зачем. А можно придумать очень логичное, но неверное обоснование почему нужна, например, хирургическая операция.
Наблюдатель не всегда может понять причины, да и сам врач не всегда осознает, действует он сейчас с определенной целью, или руководствуясь рутиной. Доказательная медицина, особенно с появлением гайдлайнов, прекрасно практикуется как поведенческая медицина. Вопрос "зачем" меняется на "почему". Зачем вы это делаете, потому что так написано в гайдлайне (в гайдлайне обычно пишут и про зачем, но никто не читает текст под рекомендациями). Поругал бездоказательную медицину, назначил что-нибудь из гайдлайнов — соответствуешь поведению доказательного врача. А что это гайдлайн от другой болезни — не важно, это уже "зачем".
Но иногда сразу видно, что инструментальной практикой не пахнет, она чисто поведенческая. Спрашивать "зачем" в таких случаях заведомо бессмысленно, если очень интересно — можно задаться вопросом "почему". Но ответ на этот вопрос имеет больше этнографический интерес: каким-то очень странным практикам иногда удается найти объяснение, какой-нибудь профессор Пупкин-Голубкин так всегда делал, а все ведущие чего-нибудь-там-ологи — его ученики.
И тут я все-таки соглашусь с Алексеем про "изгадить мозги". На мой взгляд, основная беда медицинского образования именно в том, что оно отучает задавать вопрос "зачем" и действовать с определенной целью. Оказывается, умение задавать вопрос "зачем", если смолоду над этим работать, довольно быстро атрофируется. И атрофируется одинаково хорошо как лекциями Пупкина-Голубкина, так и последними версиями гайдлайнов. "Не спрашивай, делай как написано."
И это касается не только самой медицинской практики (которая в России, по крайней мере, на 99% поведенческая). Представление о медицине у общества, пациентов, тоже ведь часто соответствует поведенческой медицине. "Хирург сказал надо оперироваться". "А зачем?" Вопрос обычно вызывает раздражение. Как зачем? Сказал надо. Обследования, анализы, еще обследования... "А зачем вы опять делали гастроскопию?" "Как зачем? У меня же гастрит." Я не упрекаю пациентов, им простительно: они живут другой жизнью, немедицинской, где своих "зачем" хватает. Но вот с врачей спрос другой.
