🛡کیس آموزشی
⬅️کودک ۳.۵ ساله، دختر، مراجعه به‌علت تب و بی‌حالی. ادرار کدر و بدبو. سابقه یبوست مزمن دارد ولی بی‌اختیاری روزانه ندارد. معاینه ناحیه لومبوساکرال ظاهراً طبیعی. اولین بار است که کشت ادرارش مثبت شده و والدین گزارش اپیزود تب مشابهی حدود ۶ ماه پیش می‌دهند که آنتی‌بیوتیک خوراکی داده شده، اما بررسی خاصی انجام نشده.
❓سؤال:
آیا این بیمار نیاز به بررسی‌های نوروایمجینگ دارد؟
❓یا چون اولین UTI است، با یک سونوگرافی کلیه و مثانه کفایت می‌کند؟
تحلیل بالینی:
در ارزیابی UTI در کودکان، آنچه اغلب مورد غفلت قرار می‌گیرد، اختلالات نوروژنیک پنهان مثانه به‌ویژه ناشی از tethered cord یا سایر دیسرافیسم‌های نخاعی است که ممکن است در ظاهر پوست، تون حرکتی یا کنترل ادرار، هیچ نشانه‌ای نداشته باشند.
بسیاری از این کودکان ممکن است:
سابقه یبوست مزمن یا نگه‌داشتن ادرار داشته باشند
بار اولی باشد که کشت ادرار مثبت شده ولی قبلاً اپیزودهایی از تب‌های مبهم یا پاسخ به آنتی‌بیوتیک داشته‌اند
معاینه ناحیه لومبوساکرال طبیعی به‌نظر برسد
اپروچ:
⭕️در هر کودک مبتلا به UTI (حتی بار اول)، اگر یکی از موارد زیر وجود داشته باشد، به احتمال نوروژنیک بودن مثانه یا دیسرافیسم نخاعی فکر کنید:
1. یبوست مزمن عملکردی که پاسخ مناسب به درمان ندارد
2. بی‌اختیاری ادراری روزانه یا شبانه مقاوم بعد از ۴-۵ سالگی
3. رفتارهای دفعی غیرعادی: نگه‌داشتن طولانی، تخلیه منقطع، زور زدن هنگام ادرار
4. سابقه تب‌های مکرر بدون بررسی ادرار در گذشته
5. سابقه ناهنجاری عصبی نوزادی: آپگار پایین، بند ناف دور گردن، گریه تأخیری
6. سابقه آسیب طناب نخاعی، جراحی، یا اختلال راه رفتن هرچند خفیف
در این بیماران، حتی بدون وجود دیمپل یا یافته‌های واضح پوستی در ناحیه لومبوساکرال، باید به بررسی بیشتر فکر کرد.
توصیه عملی:
در کودکانی که شرح حال مشکوک به اختلال عملکرد مثانه دارند، حتماً از والدین درباره الگوی دفع و کنترل ادرار و مدفوع بپرسید.
در صورت وجود چند علامت هشدار، از همان بار اول UTI هم می‌توان به ارزیابی‌های کامل‌تر فکر کرد:
سونوگرافی دقیق لومبوساکرال در نوزادان زیر ۶ ماه
در کودکان بزرگ‌تر: MRI lumbosacral spine
ارجاع به نفرولوژیست کودکان
یادمان باشد: "اولین UTI مستند" همیشه اولین اپیزود واقعی ممکن است نباشد.
💠با توجه به سابقه بالینی و علائم موجود، کودک تحت MRI لومبوساکرال قرار گرفت . در این مرحله، MRI ناحیه لومبوساکرال نشان‌دهنده یک Tethered Cord بود که به طور قطعی تشخیص را تأیید کرد و ارجاع شد.
References:
1. AAP Clinical Practice Guideline – Diagnosis and Management of Initial UTI in Febrile Infants and Young Children, 2016
2. Neveus T. et al. “The role of the nervous system in pediatric urinary tract dysfunction.” J Pediatr Urol, 2018
3. UpToDate: Evaluation and management of neurogenic bladder in children (2024 update)
4. Bauer SB. “Neurogenic bladder: etiology and assessment.” Pediatr Nephrol, 2021
5. ESPU Guidelines – Evaluation of LUT Dysfunction in Children
✍️ آقای دکتر بابک الیاسی (متخصص کودکان)
