Lessons Learned — Такмед

*Думки, викладені у даному матеріалі, є позицією авторів та не обов’язково відображають позицію організації.
*Ця серія публікацій передбачає завчасне ознайомлення читача-інструктора з інструкторським курсом CLS та інструкторськими стандартами NAEMT.
*Ця серія публікацій містить теми, що не входять в «оригінальну» програму CLS або в наказ №436 МОУ.

Виробники спорядження для спецпризначенців BlackHawk намагалися втілити цей задум ще у 2007 році, а інша програма планувала забезпечити таким одягом пілотів армійської авіації. Але обидві зазнали невдачі – виробники виявили ряд ризиків: турнікети можуть бути пошкоджені, їх складніше зрізати при оголенні тіла, вони створюють дискомфорт, зменшують мобільність, потребують додаткової дисциплінарної уваги до особового складу (налаштування розміру, висоти), а також не мають належної доказової ефективності та безпекових гарантій. В Україні розробляли (спойлер: неуспішно) електронний турнікет з автозатягуванням, він також мав низку цих недоліків, ба більше – ризик хибно-спрацювання. Програми по вбудовуванню турнікетів в одяг існують досі, в тому числі в США, але ключові проблеми не вирішені.

NAR – 1 з 23 їх дистриб’юторів, найбільший, найвідоміший.

Їх найсучасніша версія 5 генерації не проходила тестування (була випущена пізніше «подачі на розгляд» до комітету у 2021 році), і не є рекомендованою СоТССС. Пластикова пряжка SOFT-Т gen 5 має ризик послаблення при ударі або піддіванні. На відміну від інших вороткових турнікетів при затягуванні воротка в SOFT-Т не зменшується відстань між пряжкою та платформою стабілізації, оскільки стягування стропи відбувається тільки з одного боку. Якщо магістральна судина знаходиться під пряжкою турнікета (а саме так найчастіше стається при самодопомозі), то вона знаходиться в точці найменшого тиску. Враховуйте ці проблеми при підготовці підрозділів.

Низка недоліків: труднощі продівання стропи в пряжку, складності накладання кільцем, сумнівна пропозиція по самонакладанню на руку (утримуючи турнікет зубами), ускладнена робота в піску чи після обмерзання. Для безпечної конверсії храпові турнікети потребують вороткового турнікета, а їх нерозповсюдженість в Україні унеможливлює розгляд їх як основного турнікета.

Підрозділи, що беруть участь у водних чи підводних операціях, повинні додатково навчатися накладанню та перевірці ефективності турнікетів у воді. Такі відпрацювання також дозволять виявити практичні недоліки та переваги різних моделей. Наприклад, ТМТ незручний для накладання у воді більше, ніж ви думаєте: широка стропа має властивість прилипати до власної поверхні. А SOFT-Т, навпаки, зручніший: зробити ефективний перший натяг простіше, ніж в сухому вигляді.

Задачі з ускладненням можна давати групам, які якісно засвоїли базовий варіант – для підвищення рівня володіння навичкою, урізноманітнення вправ або підтримки зацікавленості курсантів. Але взагалі, уникайте «конкурсів». Те саме стосується включення в навчання стресових умов. Не перетворюйте відпрацювання на шоу.

Якщо поранений не відповідає вам в CUF – це не обов’язково означає загибель: є багато причин відсутності голосової комунікації крім смерті (відсутність свідомості, погіршення слуху внаслідок травми, гостра реакція на стрес, тактичні обмеження тощо). Відсутність відповіді може лише знижувати пріоритет допомоги в агресивних умовах CUF або за наявності декількох поранених одночасно. Тоді як висновок «не відповідає – загинув» взагалі усуває необхідність підійти до пораненого, оцінити його стан та надати допомогу.

Роззброєння пораненого може зайняти більше часу, ніж очікується. В CUF час напряму впливає на ризик загинути або отримати поранення. Навчальні матеріали рівня CLS згадують про вилучення зброї тільки на етапі TFC, за наявності відповідних вагомих підстав (знеболення наркотичними засобами, сплутана або відсутня свідомість). У разі необхідності, швидшою дією буде поставити зброю на запобіжник та від'єднати магазин. Не створюйте у ваших курсантів стереотип щодо агресивного постраждалого, його спротиву допомозі та надмірних ризиків для того, хто надає допомогу.

• Венозна кровотеча може бути масивною.
• Ушкодження середини стопи чи долоні може бути масивною кровотечею як в відео 1 чи відео 2, а може і не бути. Фокусуйте увагу курсантів на ознаках масивних кровотеч, а не на їх локалізації.
• Однією з ознак масивної кровотечі є пульсуючий або невпинний, постійний витік крові (pulsing or steady bleeding). Інструктори іноді перекладають це як «пульсуюча-фонтануюча», що відволікає увагу від менш очевидної, але не менш важливої ознаки – невпинної кровотечі. Не створюйте акцент на інтенсивних фонтануючих кровотечах. Їх масивність очевидна для курсантів. Менш очевидною є масивність невпинної кровотечі або фонтанування заввишки <1 см, тобто невелике підняття току крові над проекцією шкіри.

В «класичному» курсі на Deployed Medicine представлені декілька методів перенесення пораненого. Ймовірно, їх обрали через низьку травматичність, інтуїтивну зрозумілість та високу розповсюдженість. Але якщо ваші курсанти гарно обізнані в своїх методах, тоді не зайвим буде практикувати їх, або принаймні не нав'язувати використання тільки методів з DM. Наприклад, в екіпажів бронетанкових підрозділів можуть бути розповсюджені методи з використанням строп. Якщо ваш тренінг дозволяє адаптувати методи витягу/переносу до потреб підрозділу — зробіть це. Краще відпрацювати 3 дієївих методи, аніж показати 10 красивих.

Так, зазвичай така петля в дешевих та неякісних бронежилетах не розрахована на евакуацію. Але, якщо всі учасники курсу вміють розрізняти (не вміють). Але, якщо весь підрозділ оснащений якісними ЗІБЗ, то існує сенс пояснити різницю. Часто якісні стропи мають патентну/виробничу позначку «Drag Strap» або «Drag Handle».

Американська армія прагне навчити військових, які братимуть участь у бойових діях, на рівень CLS, але на сьогодні подібних масштабів у підготовці не досягнуто. Мету підвищення рівня підготовки задекларовано в Стратегії розвитку армійської медицини 2020. «Армія прогресує і хоче, щоб солдати, які беруть участь у бойових діях, були кваліфіковані на рівні CLS. Це виграшна ситуація для командирів» – Марія Санчес, бойовий медик 63-ї дивізії бойової готовності.
Уникайте меншовартості та формулювань, що знецінюють важливість курсу базового рівня.

Відоме дослідження, проведене з метою вивчення причин смерті, інколи викривляють на тренінгах, значно перебільшуючи кількість таких поранених. Наводьте коректні дані, якщо потрібно додатково мотивувати ваших курсантів: з групи у 2600 загиблих солдатів ЗС США у В’єтнамській війні 193 солдати загинули від пошкодження та кровотечі з однієї кінцівки. В них не було інших травм. Ймовірно, їх можливо було врятувати одним турнікетом. Якщо продовжити таку пропорцію на всю статистику втрат США у В’єтнамі, то за висновками дослідження, ця кількість була б вища за 3400 загиблих, яких можна було би спробувати врятувати турнікетами.

Існують відповідні настанови для дій в складі бронетанкових підрозділів, стаціонарних систем ППО, кораблів флоту, та всіх інших родів/видів військ та бойових з'єднань. Вивчаються такі настанови на відповідних заняттях з тактики. В свою чергу Training and Education (Директорат в складі DHA, агенції в складі департаменту оборони США, що відповідає за медичну готовність військового персоналу) не отримував задачу по інтеграції в класичні курси тактичної медицини таких настанов. Інтегровані були тільки настанови з тактики малих піших груп.
Залучайте спеціалістів з бойової підготовки для адаптації концепцій CUF під вашу специфіку роботи.

Відсутність IFAK — це прикра помилка планування, постачання, відповідальності або наслідок складної тактичної ситуації чи самої травми. Заборони на надання допомоги пораненому в такій ситуації не існує. Дослівне формулювання в навчальних матеріалах ТССС: «В першу чергу використовуйте засоби з аптечки пораненого» та «за можливості, аптечка пораненого має бути збережена для самодопомоги».

Офіційно у САТ немає строку придатності. Проте виробник рекомендує зберігати виріб у темному сухому приміщенні з кімнатною температурою. Природні фактори впливають на подальшу ефективність турнікета. САТ gen 6 при відкритому зберіганні на споряджені протягом 6 місяців показав ефективність 63% проти 91% для аналогічного турнікету з упаковки. Заводська плівка САТ, навіть якщо не пошкоджена, буде тимчасово (!) тримати ультрафіолет та вологу, захищаючи турнікет. Варто зазначити, що на розгортання турнікету із заводської упаковки потрібен додатковий час: від 12 до 22 секунд.
Акцентуйте увагу курсантів на доцільності використання закритих підсумків для зберігання турнікетів в швидкому доступі.

З нормативної точки зору військовослужбовець має 2 турнікети, що входять до складу аптечки. Цієї кількості може бути замало, зокрема у випадку несення служби на лінії бойового зіткнення. Умови ведення війни можуть зіштовхнути рятувальника з необхідністю надання допомоги цивільним особам, побратимам без якісних турнікетів або військовополоненим.
Запас турнікетів має враховувати ризики, фактор додаткової ваги. Розміщення турнікетів має бути передбачуваним для побратимів.