Продолжим тему
Представим диалог двух врачей — один сторонник лечения всех пациентов со стрептококковыми тонзиллофарингитами (СТФ), другой — сторонник лечения только отдельных групп таких пациентов.
— Антибактериальная терапия снижает риск острой ревматической лихорадки (ОРЛ).
— Да, но инфекции меняются со временем. Снижение риска ОРЛ было основной задачей антибактериальной терапии СТФ. В 1950-х годах примерно у 1 из 100 заболевших развивалась ОРЛ, у многих она приводила к ревматическим порокам сердца, которые снижали качество и продолжительность жизни. Антибактериальная терапия снижала риск ОРЛ примерно на ⅔. Сегодня во многих регионах мира риск ОРЛ менее 1 на 100 тысяч, в том числе и там где всех подряд пациентов с СТФ лечить не принято. В 1980-х годах в Шотландии посчитали, чтобы предотвратить 1 случай ОРЛ 12 врачам общей практики нужно в течение своей карьеры лечить антибиотиком всех пациентов с СТФ. Лечением они создадут проблем больше, чем предотвратят случаев ОРЛ. Сегодня высокий риск ОРЛ сохраняется в основном в Африке, Азии и Океании.
— Да, но ОРЛ — не единственное осложнение СТФ. Постстрептококковый гломерулонефрит — поражение почек.
— Да, но это также редкое осложнение, его распространенность снижается с 1970-х годов и неизвестно, чтобы антибактериальная терапия снижала риск его развития.
— Да, но неплохо установлено, что антибактериальная терапия снижала риск гнойных осложнений, в частности паратонзиллярного абсцесса (ПТА). В 1950-х годах лечение 30 пациентов с СТФ предотвращало 1 случай ПТА. Хотя с 1970-х годов распространенность ПТА стала заметно снижаться и сегодня мы точно не знаем насколько это значимо.
— Да, но и антибиотики — не «витаминки», примерно у 1 из 4 пациентов развивается по меньшей мере одна нежелательная реакция. Наиболее частые — понос, кожные высыпания, тошнота, рвота. Более серьезные осложнения лечения бывают реже, но неизвестно чтобы их частота была меньше частоты настолько же серьезных состояний, предотвращаемых лечением СТФ.
— Да, но без лечения длительность симптомов около 3-5 дней, а при лечении уже в ближайшие 12 часов наступает значительное улучшение, и невозможно имея доступное средство, которое приведет к быстрому облегчению симптомов, не предлагать его. Кроме того, сегодня доступны экспресс-тесты и бактериологические методы, которые позволяют более точно отличать СТФ от вирусных тонзиллофарингитов и сократить количество пациентов, которые будут получать совсем уж ненужное лечение.
— Да, но раннее начало лечения СТФ связано с формированием меньшей напряженности противострептококкового иммунитета и несколько более высоким риском повторных инфекций. Экспресс-тесты и бактериологические методы заметно улучшили способность отличать СТФ от вирусных фарингитов, однако, поскольку они не умеют отличать стрептококковую инфекцию от носительства, а распространенность носительства высока, значительное количество пациентов с вирусными инфекциями все равно будет получать антибактериальную терапию стрептококковой инфекции, которой у них на самом деле нет. Антибактериальная терапия вирусных инфекций связана с высокой частотой развития кожных высыпаний и приобретением метки «аллергия на пенициллины», что лишает людей возможности получать эффективные и более безопасные средства при более серьезных заболеваниях в будущем. Ну и очень высокая распространенность СТФ при лечении всех подряд ведет к быстрому росту антибиотикорезистентности.
— Да, но лечение значительно сокращает длительность периода заразности: до нескольких дней вместо нескольких недель.
— Да, но пока так и не установлено, что в регионах, где не принято лечить всех подряд, люди страдают от СТФ больше, чем в регионах где это принято делать.
— Да, но мне кажется, вы просто пытаетесь сэкономить.
— Да, но нет ничего плохого в экономии. Высвободившиеся ресурсы можно расходовать на лечение более серьезных болезней и получать от них бо́льшую пользу. Да и на копеечных пенициллинах много не сэкономишь.
— Да, но …
Этот диалог мог бы продолжаться до бесконечности, но количество символов для поста в телеграме закончилось.
