Занудная педиатрия — Роман Шиян
👨⚕️ Врач педиатр, Москва, docdeti
📖 Книги:
1) «Рота вирусов и батальон бактерий: Книга о детских инфекциях»
2) «Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное»
📖 Книги:
1) «Рота вирусов и батальон бактерий: Книга о детских инфекциях»
2) «Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное»
TGlist rating
0
0
TypePublic
Verification
Not verifiedTrust
Not trustedLocationРосія
LanguageOther
Channel creation dateMar 05, 2022
Added to TGlist
Feb 12, 2025Linked chat
dr.roman.shiyan
110
Latest posts in group "Занудная педиатрия — Роман Шиян"
17.04.202513:04
Медицина в юмористической литературе
Беральд. У него есть причины отказываться от них: он уверяет, что лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых хватает сил выдержать одновременно и болезнь и лекарство; у него же самого ровно столько сил, сколько нужно, чтобы выдержать только болезнь.
Г-н Диафуарус. Шесть, восемь, десять — чтобы всегда было четное число, а в лекарствах — всегда нечетные числа.
Арган. А знаете ли вы, братец, что только ими я и держусь? Господин Пургон прямо говорит, что без его забот обо мне я не прожил бы и трех дней.
Арган. Да нисколько!
Г-н Пургон. Мне остается только вам сказать, что я покидаю вас и предоставляю вам страдать от вашего дурного организма, от расстройства ваших внутренних органов, от вашей испорченной крови, от горечи вашей желчи и от застоя ваших дурных соков.
Туанетта. Вот забавно! Какие чудаки! Хотят, чтобы ваш брат, доктор, их вылечивал! Но ведь вы совсем не для этого при них состоите! Ваше дело — получать от них вознаграждение и прописывать им лекарства, а уж они пускай сами выздоравливают, как умеют.
Беральд. Знают, братец. Они знают гуманитарные науки, прекрасно говорят по-латыни, умеют назвать все болезни по-гречески, определить их и подразделить, но что касается того, чтобы вылечить их, — этого они не умеют.
Арган. Но все же нельзя не согласиться, что в этом деле доктора знают больше других.
📖 Мольер Ж.-Б. Мнимый больной. 1673.
__
Немного медицинского юмора:
«Здоровье важнее всего»: раджастханская сказка
«Подпирает корешки»: из «Записки врача» В. Вересаева (1900)
«История болезни» М. Зощенко (1936)
«Был у всей медицины»: из «Братья Карамазовы» Ф.М. Достоевского (1880)
Арган.Тем хуже для него, если он не прибегнет к лекарствам.
Беральд. У него есть причины отказываться от них: он уверяет, что лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых хватает сил выдержать одновременно и болезнь и лекарство; у него же самого ровно столько сил, сколько нужно, чтобы выдержать только болезнь.
Арган.Доктор, а сколько крупинок соли нужно класть, когда ешь яйцо?
Г-н Диафуарус. Шесть, восемь, десять — чтобы всегда было четное число, а в лекарствах — всегда нечетные числа.
Беральд.Хочу сказать, что я не знаю человека, который был бы менее болен, чем вы, и что я хотел бы иметь такое здоровье, как у вас. Лучшим доказательством вашего здоровья и прекрасного состояния вашего организма является то, что при всем вашем старанье вы до сих пор умудрились не испортить вконец вашей здоровой натуры и не подохнуть от всех этих лекарств, которыми вас пичкают.
Арган. А знаете ли вы, братец, что только ими я и держусь? Господин Пургон прямо говорит, что без его забот обо мне я не прожил бы и трех дней.
Г-н Пургон.Раз вы взбунтовались против лекарств, которые я вам назначил...
Арган. Да нисколько!
Г-н Пургон. Мне остается только вам сказать, что я покидаю вас и предоставляю вам страдать от вашего дурного организма, от расстройства ваших внутренних органов, от вашей испорченной крови, от горечи вашей желчи и от застоя ваших дурных соков.
Г-н Диафуарус.По правде говоря, должность врача, состоящего при великих мира сего, никогда не привлекала меня; мне всегда казалось, что лучше всего для нас, грешных, держаться простых смертных. С ними куда легче. Вы ни перед кем не отвечаете за свои действия: надо только следовать правилам науки, не заботясь о том, что из этого получается. А с великими мира сего это очень хлопотливо: когда они заболевают, они непременно хотят, чтобы врач вылечил их.
Туанетта. Вот забавно! Какие чудаки! Хотят, чтобы ваш брат, доктор, их вылечивал! Но ведь вы совсем не для этого при них состоите! Ваше дело — получать от них вознаграждение и прописывать им лекарства, а уж они пускай сами выздоравливают, как умеют.
Арган.Значит, по-вашему, доктора ничего не знают?
Беральд. Знают, братец. Они знают гуманитарные науки, прекрасно говорят по-латыни, умеют назвать все болезни по-гречески, определить их и подразделить, но что касается того, чтобы вылечить их, — этого они не умеют.
Арган. Но все же нельзя не согласиться, что в этом деле доктора знают больше других.
📖 Мольер Ж.-Б. Мнимый больной. 1673.
__
Немного медицинского юмора:
«Здоровье важнее всего»: раджастханская сказка
«Подпирает корешки»: из «Записки врача» В. Вересаева (1900)
«История болезни» М. Зощенко (1936)
«Был у всей медицины»: из «Братья Карамазовы» Ф.М. Достоевского (1880)
17.04.202509:06
Про пищевую аллергию
Для приобретения пищевой аллергии известно множество факторов риска и возраст введения и регулярность употребления тех или иных продуктов, далеко не единственный и далеко не самый сильный фактор который на это влияет, но это один из самых модифицируемых факторов
Про причины и факторы риска пищевой аллергии писал здесь, а про атопический дерматит и пищевую аллергию — здесь
Для приобретения пищевой аллергии известно множество факторов риска и возраст введения и регулярность употребления тех или иных продуктов, далеко не единственный и далеко не самый сильный фактор который на это влияет, но это один из самых модифицируемых факторов
Про причины и факторы риска пищевой аллергии писал здесь, а про атопический дерматит и пищевую аллергию — здесь
17.04.202509:00
Несколько случайных, но часто неочевидных, моментов про введение потенциально аллергенных продуктов в прикорм младенцев
1. Предпочтительно перед введением потенциально аллергенных продуктов ввести несколько неаллергенных продуктов, чтобы родители не приняли распространенные самопроходящие неспецифические реакции связанные с началом введения прикорма за аллергию.
2. Многие продукты, особенно фрукты, часто вызывают у младенцев локальные контактные раздражительные самопроходящие кожные реакции, которые родители часто принимают за аллергию.
3. Традиционно новые продукты вводят каждые несколько дней. Зачем так делать неизвестно.
4. Родители детей с атопическим дерматитом часто считают его проявлением пищевой аллергии в ситуациях когда это на самом деле не так, что мешает своевременному введению потенциально аллергенных продуктов и может оказаться самосбывающимся пророчеством.
5. Дети, особенно дети с атопическим дерматитом, чаще приобретают пищевую аллергию на продукты, которые в доме едят, но ребенку не дают, поэтому больше всего мы хотим ввести продукты, которые принято есть в семье ребенка.
6. Аллергическая реакция может случиться и при первом употреблении продукта.
7. Аллергические реакции немедленного типа — прежде всего крапивница, ангиоотек и анафилаксия. Родители часто считают аллергией чуть ли не любые кожные высыпания у ребенка, которые чаще всего не имеют отношения к пищевой аллергии.
8. Детей, про которых считают что у них есть пищевая аллергия примерно в 2 раза больше, чем детей у которых на самом деле она есть.
9. Родители часто не видят разницы между снижением риска и отсутствием риска.
1. Предпочтительно перед введением потенциально аллергенных продуктов ввести несколько неаллергенных продуктов, чтобы родители не приняли распространенные самопроходящие неспецифические реакции связанные с началом введения прикорма за аллергию.
2. Многие продукты, особенно фрукты, часто вызывают у младенцев локальные контактные раздражительные самопроходящие кожные реакции, которые родители часто принимают за аллергию.
3. Традиционно новые продукты вводят каждые несколько дней. Зачем так делать неизвестно.
4. Родители детей с атопическим дерматитом часто считают его проявлением пищевой аллергии в ситуациях когда это на самом деле не так, что мешает своевременному введению потенциально аллергенных продуктов и может оказаться самосбывающимся пророчеством.
5. Дети, особенно дети с атопическим дерматитом, чаще приобретают пищевую аллергию на продукты, которые в доме едят, но ребенку не дают, поэтому больше всего мы хотим ввести продукты, которые принято есть в семье ребенка.
6. Аллергическая реакция может случиться и при первом употреблении продукта.
7. Аллергические реакции немедленного типа — прежде всего крапивница, ангиоотек и анафилаксия. Родители часто считают аллергией чуть ли не любые кожные высыпания у ребенка, которые чаще всего не имеют отношения к пищевой аллергии.
8. Детей, про которых считают что у них есть пищевая аллергия примерно в 2 раза больше, чем детей у которых на самом деле она есть.
9. Родители часто не видят разницы между снижением риска и отсутствием риска.
17.04.202508:46
Такой получился Cates Plot по результатам мета-анализа 6 рандомизированных исследований [4], в которых оценивали эффективность введения яйца в возрасте 4-6 месяцев в сравнении с более поздним введением, в основном с участием младенцев высокого риска, умеренная уверенность в результате
Зелененькие смайлики — дети, которым было «не суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо
Красненькие смайлики — дети, которым было «суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо и они ее приобрели несмотря на вмешательство
Желтенькие смайлики — дети, которым было «суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо, но они ее не приобрели благодаря вмешательству
[5] Al-Saud B., Sigurdardóttir S. Early Introduction of Egg and the Development of Egg Allergy in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Arch Allergy Immunol, 2018; 177 (4): 350-359.
Зелененькие смайлики — дети, которым было «не суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо
Красненькие смайлики — дети, которым было «суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо и они ее приобрели несмотря на вмешательство
Желтенькие смайлики — дети, которым было «суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо, но они ее не приобрели благодаря вмешательству
[5] Al-Saud B., Sigurdardóttir S. Early Introduction of Egg and the Development of Egg Allergy in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Arch Allergy Immunol, 2018; 177 (4): 350-359.
17.04.202508:43
Картинки
Посмотрим пару картинок и попробуем представить себе величину эффекта с разными способами визуализации: картинки сильно упрощают реальность, но их очень приятно смотреть
Это примерный график вероятности приобретения пищевой аллергии на арахис в регионе с высокой ее распространенностью в зависимости от возраста введения арахиса в питание младенцев по комбинированным результатам двух рандомизированных исследований [4]
По вертикали — вероятность приобретения пищевой аллергии на арахис
По горизонтали — возраст введения арахиса в прикорм младенца
[4] Logan K., et al. Early introduction of peanut reduces peanut allergy across risk groups in pooled and causal inference analyses. Allergy, 2023; 78(5): 1307-1318.
Посмотрим пару картинок и попробуем представить себе величину эффекта с разными способами визуализации: картинки сильно упрощают реальность, но их очень приятно смотреть
Это примерный график вероятности приобретения пищевой аллергии на арахис в регионе с высокой ее распространенностью в зависимости от возраста введения арахиса в питание младенцев по комбинированным результатам двух рандомизированных исследований [4]
По вертикали — вероятность приобретения пищевой аллергии на арахис
По горизонтали — возраст введения арахиса в прикорм младенца
[4] Logan K., et al. Early introduction of peanut reduces peanut allergy across risk groups in pooled and causal inference analyses. Allergy, 2023; 78(5): 1307-1318.
17.04.202508:38
Интересная история о профилактической медицине и введение потенциально аллергенных продуктов в питание младенцев
В последние десятилетия ХХ века отмечался быстрый рост распространенности пищевой аллергии у детей.
Что с этим делать? Ответ казался очевидным и профессиональными педиатрическими сообществами были опубликованы клинические руководства, в которых на основе мнения экспертов рекомендовали исключать из питания беременных женщин, кормящих матерей и детей младше 3 лет продукты, которые чаще других вызывали пищевую аллергию у детей.
Педиатры во многих регионах мира их подхватили и стали рекомендовать своим пациентам такие ограничения, выпускались информационные материалы для родителей.
В последующие годы в регионах, где были приняты такие подходы, распространенность пищевой аллергии росла с увеличенной скоростью.
Почему так происходит? Ну очевидно же — все потому что родители плохо соблюдают рекомендации педиатров. Усилено информирование родителей и педиатров. Однако скорость роста только увеличивалась. Заметно росло количество детей с тяжелыми и жизнеугрожающими формами пищевой аллергии.
Что-то здесь не так. В 2000-х годах впервые проведены наблюдательные исследования. Результаты показывали, что более позднее введение потенциально аллергенных продуктов было связано с более высоким риском приобретения пищевой аллергии.
В 2010-х годах впервые проведены рандомизированные клинические исследования. Результаты показывали, что более раннее введение потенциально аллергенных продуктов приводило к снижению риска приобретения пищевой аллергии, особенно у детей с атопическим дерматитом и другими факторами риска.
Спустя пару лет опубликованы новые руководства. Рекомендации изменены на противоположные и теперь предлагается раннее введение и регулярное употребление таких продуктов.
Сегодня задним умом кажется удивительным как врачи, знакомые с такой базовой концепцией иммунологии как приобретение иммунной толерантности, оказались в ловушке группового мышления и долгое время в ней оставались.
Ну и пример как профилактические рекомендации основанные исключительно на мнении экспертов могут иметь непреднамеренные нежелательные последствия.
Вообще у врачей довольно хорошо получается лечить болезни, но когда мы пытаемся, основываясь исключительно на мнениях, добавить людям здоровья, часто получается наоборот.
История продолжает развиваться. В ней все еще много неопределенности и противоречий. Очень интересно что мы на эту тему узнаем дальше.
В последние десятилетия ХХ века отмечался быстрый рост распространенности пищевой аллергии у детей.
Что с этим делать? Ответ казался очевидным и профессиональными педиатрическими сообществами были опубликованы клинические руководства, в которых на основе мнения экспертов рекомендовали исключать из питания беременных женщин, кормящих матерей и детей младше 3 лет продукты, которые чаще других вызывали пищевую аллергию у детей.
Педиатры во многих регионах мира их подхватили и стали рекомендовать своим пациентам такие ограничения, выпускались информационные материалы для родителей.
В последующие годы в регионах, где были приняты такие подходы, распространенность пищевой аллергии росла с увеличенной скоростью.
Почему так происходит? Ну очевидно же — все потому что родители плохо соблюдают рекомендации педиатров. Усилено информирование родителей и педиатров. Однако скорость роста только увеличивалась. Заметно росло количество детей с тяжелыми и жизнеугрожающими формами пищевой аллергии.
Что-то здесь не так. В 2000-х годах впервые проведены наблюдательные исследования. Результаты показывали, что более позднее введение потенциально аллергенных продуктов было связано с более высоким риском приобретения пищевой аллергии.
В 2010-х годах впервые проведены рандомизированные клинические исследования. Результаты показывали, что более раннее введение потенциально аллергенных продуктов приводило к снижению риска приобретения пищевой аллергии, особенно у детей с атопическим дерматитом и другими факторами риска.
Спустя пару лет опубликованы новые руководства. Рекомендации изменены на противоположные и теперь предлагается раннее введение и регулярное употребление таких продуктов.
Сегодня задним умом кажется удивительным как врачи, знакомые с такой базовой концепцией иммунологии как приобретение иммунной толерантности, оказались в ловушке группового мышления и долгое время в ней оставались.
Ну и пример как профилактические рекомендации основанные исключительно на мнении экспертов могут иметь непреднамеренные нежелательные последствия.
Вообще у врачей довольно хорошо получается лечить болезни, но когда мы пытаемся, основываясь исключительно на мнениях, добавить людям здоровья, часто получается наоборот.
История продолжает развиваться. В ней все еще много неопределенности и противоречий. Очень интересно что мы на эту тему узнаем дальше.
17.04.202508:34
Введение потенциально аллергенного прикорма и табличка
Было бы удобно, если при рождении ребенка к нему прилагалась бы подробная инструкция по эксплуатации.
Неудивительно, что многим родителям очень нравятся различные таблички из интернета с инструкциями по сну, кормлению, питанию, одеванию, гулянию и прочим бытовым нуждам маленьких детей, хотя они в основном и бессмысленны.
Вот табличка про введение потенциально аллергенных продуктов в питание из свежей обзорной статьи про введение прикорма младенцам [1].
У этой таблички очень интересная история [2, 3]. Далее про нее расскажу.
[1] Covington C., et al. Food Introduction in Infancy. Pediatr Rev, 2025; 46 (4): 198-203.
[2] Lynøe N. When Paediatrics Gets It Wrong. Acta Paediatr, 2025; 114 (5): 790-792.
[3] Abrams E., et al. Updates in Food Allergy Prevention in Children. Pediatrics, 2023; 152 (5): e2023062836.
Было бы удобно, если при рождении ребенка к нему прилагалась бы подробная инструкция по эксплуатации.
Неудивительно, что многим родителям очень нравятся различные таблички из интернета с инструкциями по сну, кормлению, питанию, одеванию, гулянию и прочим бытовым нуждам маленьких детей, хотя они в основном и бессмысленны.
Вот табличка про введение потенциально аллергенных продуктов в питание из свежей обзорной статьи про введение прикорма младенцам [1].
У этой таблички очень интересная история [2, 3]. Далее про нее расскажу.
[1] Covington C., et al. Food Introduction in Infancy. Pediatr Rev, 2025; 46 (4): 198-203.
[2] Lynøe N. When Paediatrics Gets It Wrong. Acta Paediatr, 2025; 114 (5): 790-792.
[3] Abrams E., et al. Updates in Food Allergy Prevention in Children. Pediatrics, 2023; 152 (5): e2023062836.
17.04.202508:33
Введение потенциально аллергенного прикорма и табличка
Reposted from:Data Medicine
DM
15.04.202519:25
Наивный взгляд на научную (доказательную) медицину подразумевает, что в каждой клинической ситуации есть одно правильное решение, и это решение более менее известно. В каком-то теоретическом детерминистском мире это, наверное, так (за исключением "известно"). В реальной практике, даже самой лучшей, это совсем не так. Я бы даже сказал, что в плохой практике (например, основанной на клинреках Минздрава), это может быть и так, а в хорошей практике -- это всегда не так, поскольку умные врачи понимают ограниченность своих собственных знаний и медицины в целом, и, соответственно, гораздо легче принимают альтернативные решения своих коллег, а считать неправильными все решения кроме своего -- признак недалекого ума (что для врача очень плохо, но встречается очень часто).
15.04.202517:16
Вот такой вопрос из комментариев
С бактериальными инфекциями у многих родителей черно-белая картина. На самом деле тут только оттенки серого.
При большинстве бактериальных инфекций у подавляющего большинства детей наступит выздоровление, но антибактериальное лечение может снижать длительность болезни, выраженность симптомов, длительность периода заразности и риск осложнений.
В связи с неразвитостью медицинской науки врачи очень плохо умеют отделять детей с бактериальными инфекциями, которым суждено получить пользу от антибактериального лечения от тех, которые почти также выздоровеют и без лечения, поэтому нам приходится лечить намного больше детей, чем существует детей, которые в этом на самом деле нуждаются.
В целом все зависит от конкретной бактериальной инфекции: про одни вообще нет необходимости узнавать, поскольку лечение ничего или почти ничего не изменит, про другие лучше узнать, поскольку лечение может принести пользу в виде сокращения длительности болезни, периода заразности и риска осложнений, а про третьи нужно узнать как можно скорее и это действительно может быть вопросом жизни и смерти.
Медицина не стоит на месте. Со временем у нас появляется все больше возможностей достаточно безопасно не лечить все больше детей со все большим количеством бактериальных заболеваний.
Было время когда все дети с острым средним отитом получали лечение антибиотиком и не лечить таких детей антибиотиками казалось дикостью. Сегодня мы можем немного лучше определять детей, которые навряд ли получат пользу от лечения и достаточно безопасно обходиться без лечения и это стало стандартным подходом. Об этом писал здесь.
Далеко не всегда вообще есть возможность отличить вирусные инфекции от бактериальных. Было время когда все дети с острыми тонзиллофарингитами (ангинами) получали антибактериальное лечение. Сегодня есть методы, которые позволяют отличать вирусные тонзиллофарингиты от стрептококковых. Они далеко не идеальны, но с их помощью многих детей с вирусными тонзиллофарингитами, которым не суждено получить пользу от лечения, можно безопасно антибиотиком не лечить.
Есть надежда, что с течением времени мы научимся безопасно избегать избыточного лечения у все большего количества детей с бактериальными заболеваниями. Так устроена медицина: чтобы не лечить зачастую нужно знать намного больше, чем для того чтобы лечить. Так устроено мышление людей: люди склонны переоценивать пользу медицинских вмешательств и недооценивать вред от них.
В общем если смотреть на ваш вопрос совсем с высоты птичьего полета, в большинстве случаев когда распространенные бактериальные инфекции не удалось диагностировать и полечить, ничего совсем плохого не случится, но так будет далеко не всегда.
Не стоит впадать в крайности — стараться во что бы то ни стало выявлять и лечить состояния низкого риска и игнорировать диагностику и лечение состояний высокого риска.
Вероятность бактериальной инфекции у родителей вызывает приступ паники. При любом заболевании в голове сразу самое страшное. Некоторые буквально парализованы от ужаса не увидеть, что болезнь бактериальная. Почему? Потому что в голове картинка: бактерия — смерть. Времени среагировать нет.
Меня интересует, все ли бактерии приводят к летальному исходу или тяжелым осложнениям. Может быть бактерии делятся по категориям, например, легкая, средняя, опасная. И у каждой категории есть свои прогнозы. Может ли организм справиться с простыми бактериями без антибиотика. Сколько есть времени на обнаружение?
С бактериальными инфекциями у многих родителей черно-белая картина. На самом деле тут только оттенки серого.
При большинстве бактериальных инфекций у подавляющего большинства детей наступит выздоровление, но антибактериальное лечение может снижать длительность болезни, выраженность симптомов, длительность периода заразности и риск осложнений.
В связи с неразвитостью медицинской науки врачи очень плохо умеют отделять детей с бактериальными инфекциями, которым суждено получить пользу от антибактериального лечения от тех, которые почти также выздоровеют и без лечения, поэтому нам приходится лечить намного больше детей, чем существует детей, которые в этом на самом деле нуждаются.
В целом все зависит от конкретной бактериальной инфекции: про одни вообще нет необходимости узнавать, поскольку лечение ничего или почти ничего не изменит, про другие лучше узнать, поскольку лечение может принести пользу в виде сокращения длительности болезни, периода заразности и риска осложнений, а про третьи нужно узнать как можно скорее и это действительно может быть вопросом жизни и смерти.
Медицина не стоит на месте. Со временем у нас появляется все больше возможностей достаточно безопасно не лечить все больше детей со все большим количеством бактериальных заболеваний.
Было время когда все дети с острым средним отитом получали лечение антибиотиком и не лечить таких детей антибиотиками казалось дикостью. Сегодня мы можем немного лучше определять детей, которые навряд ли получат пользу от лечения и достаточно безопасно обходиться без лечения и это стало стандартным подходом. Об этом писал здесь.
Далеко не всегда вообще есть возможность отличить вирусные инфекции от бактериальных. Было время когда все дети с острыми тонзиллофарингитами (ангинами) получали антибактериальное лечение. Сегодня есть методы, которые позволяют отличать вирусные тонзиллофарингиты от стрептококковых. Они далеко не идеальны, но с их помощью многих детей с вирусными тонзиллофарингитами, которым не суждено получить пользу от лечения, можно безопасно антибиотиком не лечить.
Есть надежда, что с течением времени мы научимся безопасно избегать избыточного лечения у все большего количества детей с бактериальными заболеваниями. Так устроена медицина: чтобы не лечить зачастую нужно знать намного больше, чем для того чтобы лечить. Так устроено мышление людей: люди склонны переоценивать пользу медицинских вмешательств и недооценивать вред от них.
В общем если смотреть на ваш вопрос совсем с высоты птичьего полета, в большинстве случаев когда распространенные бактериальные инфекции не удалось диагностировать и полечить, ничего совсем плохого не случится, но так будет далеко не всегда.
Не стоит впадать в крайности — стараться во что бы то ни стало выявлять и лечить состояния низкого риска и игнорировать диагностику и лечение состояний высокого риска.
15.04.202512:26
Более простой пример региональных различий в педиатрии — изоляция детей со скарлатиной
В России детей со скарлатиной изолируют из детского сада на 22 дня от начала болезни или на 12 дней после клинического выздоровления.
Во многих западных странах дети со скарлатиной идут в детский сад на следующий день от начала антибактериальной терапии.
Что известно про заразность детей со скарлатиной?
При естественном течении скарлатины у детей при бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки возбудитель определяется в течение около 3-4 недель.
После начала антибактериальной терапии примерно у 90% детей на следующий день возбудитель при бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки переставал определяться, а примерно у 10% детей определялся также как и при естественном течении заболевания.
Так когда дети перестают быть заразными?
Если во что бы то ни стало завтра надо идти на работу и некому оставаться дома с детьми, значит они перестают быть заразными на следующий день после начала лечения.
Если можно получить больничный лист или отпуск по уходу за ребенком или с детьми есть кому оставаться дома, значит они всё ещё могут быть заразными до 22 дней от начала болезни и несмотря на лечение.
(На всякий случай надо сказать, что в последних двух абзацах этого текста есть немного иронии)
В России детей со скарлатиной изолируют из детского сада на 22 дня от начала болезни или на 12 дней после клинического выздоровления.
Во многих западных странах дети со скарлатиной идут в детский сад на следующий день от начала антибактериальной терапии.
Что известно про заразность детей со скарлатиной?
При естественном течении скарлатины у детей при бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки возбудитель определяется в течение около 3-4 недель.
После начала антибактериальной терапии примерно у 90% детей на следующий день возбудитель при бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки переставал определяться, а примерно у 10% детей определялся также как и при естественном течении заболевания.
Так когда дети перестают быть заразными?
Если во что бы то ни стало завтра надо идти на работу и некому оставаться дома с детьми, значит они перестают быть заразными на следующий день после начала лечения.
Если можно получить больничный лист или отпуск по уходу за ребенком или с детьми есть кому оставаться дома, значит они всё ещё могут быть заразными до 22 дней от начала болезни и несмотря на лечение.
(На всякий случай надо сказать, что в последних двух абзацах этого текста есть немного иронии)
15.04.202510:11
Врачам приходится иметь свою точку зрения по всем спорным вопросам, которых в медицине очень много, но всегда нужно допускать возможность, что врачи, которые придерживаются других взглядов, также могут иметь их не на пустом месте.
Чему больше всего учит медицина, так это эпистемологической скромности — пониманию, что мы не знаем многого, что реальность намного сложнее, чем кажется на первый взгляд. Это позволяет избегать когнитивной ловушки поверхностных выводов.
Чему больше всего учит медицина, так это эпистемологической скромности — пониманию, что мы не знаем многого, что реальность намного сложнее, чем кажется на первый взгляд. Это позволяет избегать когнитивной ловушки поверхностных выводов.
15.04.202510:10
Продолжим тему
Представим диалог двух врачей — один сторонник лечения всех пациентов со стрептококковыми тонзиллофарингитами (СТФ), другой — сторонник лечения только отдельных групп таких пациентов.
— Антибактериальная терапия снижает риск острой ревматической лихорадки (ОРЛ).
— Да, но инфекции меняются со временем. Снижение риска ОРЛ было основной задачей антибактериальной терапии СТФ. В 1950-х годах примерно у 1 из 100 заболевших развивалась ОРЛ, у многих она приводила к ревматическим порокам сердца, которые снижали качество и продолжительность жизни. Антибактериальная терапия снижала риск ОРЛ примерно на ⅔. Сегодня во многих регионах мира риск ОРЛ менее 1 на 100 тысяч, в том числе и там где всех подряд пациентов с СТФ лечить не принято. В 1980-х годах в Шотландии посчитали, чтобы предотвратить 1 случай ОРЛ 12 врачам общей практики нужно в течение своей карьеры лечить антибиотиком всех пациентов с СТФ. Лечением они создадут проблем больше, чем предотвратят случаев ОРЛ. Сегодня высокий риск ОРЛ сохраняется в основном в Африке, Азии и Океании.
— Да, но ОРЛ — не единственное осложнение СТФ. Постстрептококковый гломерулонефрит — поражение почек.
— Да, но это также редкое осложнение, его распространенность снижается с 1970-х годов и неизвестно, чтобы антибактериальная терапия снижала риск его развития.
— Да, но неплохо установлено, что антибактериальная терапия снижала риск гнойных осложнений, в частности паратонзиллярного абсцесса (ПТА). В 1950-х годах лечение 30 пациентов с СТФ предотвращало 1 случай ПТА. Хотя с 1970-х годов распространенность ПТА стала заметно снижаться и сегодня мы точно не знаем насколько это значимо.
— Да, но и антибиотики — не «витаминки», примерно у 1 из 4 пациентов развивается по меньшей мере одна нежелательная реакция. Наиболее частые — понос, кожные высыпания, тошнота, рвота. Более серьезные осложнения лечения бывают реже, но неизвестно чтобы их частота была меньше частоты настолько же серьезных состояний, предотвращаемых лечением СТФ.
— Да, но без лечения длительность симптомов около 3-5 дней, а при лечении уже в ближайшие 12 часов наступает значительное улучшение, и невозможно имея доступное средство, которое приведет к быстрому облегчению симптомов, не предлагать его. Кроме того, сегодня доступны экспресс-тесты и бактериологические методы, которые позволяют более точно отличать СТФ от вирусных тонзиллофарингитов и сократить количество пациентов, которые будут получать совсем уж ненужное лечение.
— Да, но раннее начало лечения СТФ связано с формированием меньшей напряженности противострептококкового иммунитета и несколько более высоким риском повторных инфекций. Экспресс-тесты и бактериологические методы заметно улучшили способность отличать СТФ от вирусных фарингитов, однако, поскольку они не умеют отличать стрептококковую инфекцию от носительства, а распространенность носительства высока, значительное количество пациентов с вирусными инфекциями все равно будет получать антибактериальную терапию стрептококковой инфекции, которой у них на самом деле нет. Антибактериальная терапия вирусных инфекций связана с высокой частотой развития кожных высыпаний и приобретением метки «аллергия на пенициллины», что лишает людей возможности получать эффективные и более безопасные средства при более серьезных заболеваниях в будущем. Ну и очень высокая распространенность СТФ при лечении всех подряд ведет к быстрому росту антибиотикорезистентности.
— Да, но лечение значительно сокращает длительность периода заразности: до нескольких дней вместо нескольких недель.
— Да, но пока так и не установлено, что в регионах, где не принято лечить всех подряд, люди страдают от СТФ больше, чем в регионах где это принято делать.
— Да, но мне кажется, вы просто пытаетесь сэкономить.
— Да, но нет ничего плохого в экономии. Высвободившиеся ресурсы можно расходовать на лечение более серьезных болезней и получать от них бо́льшую пользу. Да и на копеечных пенициллинах много не сэкономишь.
— Да, но …
Этот диалог мог бы продолжаться до бесконечности, но количество символов для поста в телеграме закончилось.
Представим диалог двух врачей — один сторонник лечения всех пациентов со стрептококковыми тонзиллофарингитами (СТФ), другой — сторонник лечения только отдельных групп таких пациентов.
— Антибактериальная терапия снижает риск острой ревматической лихорадки (ОРЛ).
— Да, но инфекции меняются со временем. Снижение риска ОРЛ было основной задачей антибактериальной терапии СТФ. В 1950-х годах примерно у 1 из 100 заболевших развивалась ОРЛ, у многих она приводила к ревматическим порокам сердца, которые снижали качество и продолжительность жизни. Антибактериальная терапия снижала риск ОРЛ примерно на ⅔. Сегодня во многих регионах мира риск ОРЛ менее 1 на 100 тысяч, в том числе и там где всех подряд пациентов с СТФ лечить не принято. В 1980-х годах в Шотландии посчитали, чтобы предотвратить 1 случай ОРЛ 12 врачам общей практики нужно в течение своей карьеры лечить антибиотиком всех пациентов с СТФ. Лечением они создадут проблем больше, чем предотвратят случаев ОРЛ. Сегодня высокий риск ОРЛ сохраняется в основном в Африке, Азии и Океании.
— Да, но ОРЛ — не единственное осложнение СТФ. Постстрептококковый гломерулонефрит — поражение почек.
— Да, но это также редкое осложнение, его распространенность снижается с 1970-х годов и неизвестно, чтобы антибактериальная терапия снижала риск его развития.
— Да, но неплохо установлено, что антибактериальная терапия снижала риск гнойных осложнений, в частности паратонзиллярного абсцесса (ПТА). В 1950-х годах лечение 30 пациентов с СТФ предотвращало 1 случай ПТА. Хотя с 1970-х годов распространенность ПТА стала заметно снижаться и сегодня мы точно не знаем насколько это значимо.
— Да, но и антибиотики — не «витаминки», примерно у 1 из 4 пациентов развивается по меньшей мере одна нежелательная реакция. Наиболее частые — понос, кожные высыпания, тошнота, рвота. Более серьезные осложнения лечения бывают реже, но неизвестно чтобы их частота была меньше частоты настолько же серьезных состояний, предотвращаемых лечением СТФ.
— Да, но без лечения длительность симптомов около 3-5 дней, а при лечении уже в ближайшие 12 часов наступает значительное улучшение, и невозможно имея доступное средство, которое приведет к быстрому облегчению симптомов, не предлагать его. Кроме того, сегодня доступны экспресс-тесты и бактериологические методы, которые позволяют более точно отличать СТФ от вирусных тонзиллофарингитов и сократить количество пациентов, которые будут получать совсем уж ненужное лечение.
— Да, но раннее начало лечения СТФ связано с формированием меньшей напряженности противострептококкового иммунитета и несколько более высоким риском повторных инфекций. Экспресс-тесты и бактериологические методы заметно улучшили способность отличать СТФ от вирусных фарингитов, однако, поскольку они не умеют отличать стрептококковую инфекцию от носительства, а распространенность носительства высока, значительное количество пациентов с вирусными инфекциями все равно будет получать антибактериальную терапию стрептококковой инфекции, которой у них на самом деле нет. Антибактериальная терапия вирусных инфекций связана с высокой частотой развития кожных высыпаний и приобретением метки «аллергия на пенициллины», что лишает людей возможности получать эффективные и более безопасные средства при более серьезных заболеваниях в будущем. Ну и очень высокая распространенность СТФ при лечении всех подряд ведет к быстрому росту антибиотикорезистентности.
— Да, но лечение значительно сокращает длительность периода заразности: до нескольких дней вместо нескольких недель.
— Да, но пока так и не установлено, что в регионах, где не принято лечить всех подряд, люди страдают от СТФ больше, чем в регионах где это принято делать.
— Да, но мне кажется, вы просто пытаетесь сэкономить.
— Да, но нет ничего плохого в экономии. Высвободившиеся ресурсы можно расходовать на лечение более серьезных болезней и получать от них бо́льшую пользу. Да и на копеечных пенициллинах много не сэкономишь.
— Да, но …
Этот диалог мог бы продолжаться до бесконечности, но количество символов для поста в телеграме закончилось.
14.04.202514:14
Продолжение про «почему врачи лечат по-разному?»
Часто пациенты удивляются когда сталкиваются с иностранным здравоохранением, что подходы могут сильно отличаться от тех к которым они привыкли. Медицинская практика вообще довольно региональна и традиционна.
Вот, например, одна из самых рутинных болезней в практике амбулаторного педиатра — стрептококковый тонзиллофарингит.
В одном обзоре [1] описывали клинические руководства разных стран по диагностике и лечению этого состояния.
В канадских, французских, финских, польских, испанских и американских рукодствах (по образцу которых во многом написаны современные российские клинические рекомендации) рекомендовали всем пациентам при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит проводить обследование (экспресс-тест на стрептококк и/или бактериологическое исследование) и при положительном результате проводить антибактериальную терапию.
В бельгийских, германских, шотландских, нидерландских, британских, австралийских руководствах, наоборот, как раз не рекомендовали проводить обследование и лечение при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит большинству пациентов, за исключением отдельных групп людей (например, только тяжелобольным пациентам, пациентам со скарлатиной, с рецидивирующим заболеванием и прочим, в зависимости от конкретного руководства).
Врачи, как правило, имеют убеждения сходные с принятой в регионе клинической практикой.
В регионах где принято всех пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить при положительных результатах, врачи приведут внушительный перечень возможных осложнений, которые с пациентом произойдут, если это заболевание не диагностировать и не лечить.
В регионах где не принято всех подряд пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить, врачи сообщат, что инфекция это обычно самопроходящая, что лечение лишь умеренно сокращает длительность болезни, что достоверно отличить стрептококковую инфекцию от носительства стрептококка мы все равно не сможем, что осложнения и без лечения бывают редко, а антибактериальная терапия сама по себе может создавать осложнений больше, чем она в таких случаях предотвращает, да ещё и способствовать развитию антибиотикорезистентности.
Это нормально, и те и другие правы. Люди в разных местах могут опираться на одни и те же данные и приходить к очень разным рекомендациям.
Сами по себе результаты научных исследований не создают клинические рекомендации и руководства. Люди применяют к добытым медицинской наукой данным свою систему ценностей, свое понимание медицинского, социально-культурного и регионального контекста, свои взгляды, убеждения, интерпретации, личный опыт, добавляют щепотку когнитивных искажений, и вот из этой смеси и получаются клинические рекомендации и руководства и со временем складывается клиническая практика.
Полезно такое знать, чтобы без необходимости меньше переживать и за зря не накручивать пациентов и коллег.
[1] Brusselen van D., et al. Streptococcal pharyngitis in children: to treat or not to treat? Eur J Pediatr, 2014; 173 (10): 1275-1283.
Часто пациенты удивляются когда сталкиваются с иностранным здравоохранением, что подходы могут сильно отличаться от тех к которым они привыкли. Медицинская практика вообще довольно региональна и традиционна.
Вот, например, одна из самых рутинных болезней в практике амбулаторного педиатра — стрептококковый тонзиллофарингит.
В одном обзоре [1] описывали клинические руководства разных стран по диагностике и лечению этого состояния.
В канадских, французских, финских, польских, испанских и американских рукодствах (по образцу которых во многом написаны современные российские клинические рекомендации) рекомендовали всем пациентам при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит проводить обследование (экспресс-тест на стрептококк и/или бактериологическое исследование) и при положительном результате проводить антибактериальную терапию.
В бельгийских, германских, шотландских, нидерландских, британских, австралийских руководствах, наоборот, как раз не рекомендовали проводить обследование и лечение при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит большинству пациентов, за исключением отдельных групп людей (например, только тяжелобольным пациентам, пациентам со скарлатиной, с рецидивирующим заболеванием и прочим, в зависимости от конкретного руководства).
Врачи, как правило, имеют убеждения сходные с принятой в регионе клинической практикой.
В регионах где принято всех пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить при положительных результатах, врачи приведут внушительный перечень возможных осложнений, которые с пациентом произойдут, если это заболевание не диагностировать и не лечить.
В регионах где не принято всех подряд пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить, врачи сообщат, что инфекция это обычно самопроходящая, что лечение лишь умеренно сокращает длительность болезни, что достоверно отличить стрептококковую инфекцию от носительства стрептококка мы все равно не сможем, что осложнения и без лечения бывают редко, а антибактериальная терапия сама по себе может создавать осложнений больше, чем она в таких случаях предотвращает, да ещё и способствовать развитию антибиотикорезистентности.
Это нормально, и те и другие правы. Люди в разных местах могут опираться на одни и те же данные и приходить к очень разным рекомендациям.
Сами по себе результаты научных исследований не создают клинические рекомендации и руководства. Люди применяют к добытым медицинской наукой данным свою систему ценностей, свое понимание медицинского, социально-культурного и регионального контекста, свои взгляды, убеждения, интерпретации, личный опыт, добавляют щепотку когнитивных искажений, и вот из этой смеси и получаются клинические рекомендации и руководства и со временем складывается клиническая практика.
Полезно такое знать, чтобы без необходимости меньше переживать и за зря не накручивать пациентов и коллег.
[1] Brusselen van D., et al. Streptococcal pharyngitis in children: to treat or not to treat? Eur J Pediatr, 2014; 173 (10): 1275-1283.
01.04.202509:03
Как со временем меняется родительство
Оценка вероятности, что появившийся на свет ребёнок не доживёт до 5 лет
Российская Империя, европейская часть, конец XIX – начало ХХ века
— около 30-50%
РСФСР, 1958 год
— около 5%
РСФСР, 1985 год
— около 2,5%
Россия, 2022 год
— около 0,5%
На картинке график, построенный по данным с 1958 по 2022 год: по России синеньким цветом и для сравнения по США красненьким цветом. Данные отражают среднюю температуру по больнице и существуют заметные региональные различия внутри стран.
📖 Our World in Data, 2025. 📖 UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation, 2024; 📖 Gapminder, 2020. 📖 Mitchell B. International Historical Statistics, Europe, 1750–1988, 1992.
Оценка вероятности, что появившийся на свет ребёнок не доживёт до 5 лет
Российская Империя, европейская часть, конец XIX – начало ХХ века
— около 30-50%
РСФСР, 1958 год
— около 5%
РСФСР, 1985 год
— около 2,5%
Россия, 2022 год
— около 0,5%
На картинке график, построенный по данным с 1958 по 2022 год: по России синеньким цветом и для сравнения по США красненьким цветом. Данные отражают среднюю температуру по больнице и существуют заметные региональные различия внутри стран.
📖 Our World in Data, 2025. 📖 UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation, 2024; 📖 Gapminder, 2020. 📖 Mitchell B. International Historical Statistics, Europe, 1750–1988, 1992.
Records
22.04.202523:59
34.7KSubscribers30.03.202523:59
200Citation index30.03.202515:12
23.1KAverage views per post22.04.202510:31
0Average views per ad post15.04.202523:59
5.83%ER30.03.202515:12
68.08%ERR17.04.202508:33
Введение потенциально аллергенного прикорма и табличка
29.03.202519:46
«Маленький принц» — 53 издания на 41 языке
За редчайшие издания на горномарийском и кумыкском языках спасибо Юлии, Алексею и Александру ♥️: «Изи принц» и «Гиччинев пача»
За издание на русском языке спасибо Варваре, Марии и Михаилу ♥️
За издание на сербском языке спасибо Льву и его семье ♥️
Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, бирманский, болгарский, венгерский, горномарийский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, кумыкский, латышский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, финский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский
За редчайшие издания на горномарийском и кумыкском языках спасибо Юлии, Алексею и Александру ♥️: «Изи принц» и «Гиччинев пача»
За издание на русском языке спасибо Варваре, Марии и Михаилу ♥️
За издание на сербском языке спасибо Льву и его семье ♥️
Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, бирманский, болгарский, венгерский, горномарийский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, кумыкский, латышский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, финский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский
01.04.202509:03
Как со временем меняется родительство
Оценка вероятности, что появившийся на свет ребёнок не доживёт до 5 лет
Российская Империя, европейская часть, конец XIX – начало ХХ века
— около 30-50%
РСФСР, 1958 год
— около 5%
РСФСР, 1985 год
— около 2,5%
Россия, 2022 год
— около 0,5%
На картинке график, построенный по данным с 1958 по 2022 год: по России синеньким цветом и для сравнения по США красненьким цветом. Данные отражают среднюю температуру по больнице и существуют заметные региональные различия внутри стран.
📖 Our World in Data, 2025. 📖 UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation, 2024; 📖 Gapminder, 2020. 📖 Mitchell B. International Historical Statistics, Europe, 1750–1988, 1992.
Оценка вероятности, что появившийся на свет ребёнок не доживёт до 5 лет
Российская Империя, европейская часть, конец XIX – начало ХХ века
— около 30-50%
РСФСР, 1958 год
— около 5%
РСФСР, 1985 год
— около 2,5%
Россия, 2022 год
— около 0,5%
На картинке график, построенный по данным с 1958 по 2022 год: по России синеньким цветом и для сравнения по США красненьким цветом. Данные отражают среднюю температуру по больнице и существуют заметные региональные различия внутри стран.
📖 Our World in Data, 2025. 📖 UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation, 2024; 📖 Gapminder, 2020. 📖 Mitchell B. International Historical Statistics, Europe, 1750–1988, 1992.
17.04.202508:43
Картинки
Посмотрим пару картинок и попробуем представить себе величину эффекта с разными способами визуализации: картинки сильно упрощают реальность, но их очень приятно смотреть
Это примерный график вероятности приобретения пищевой аллергии на арахис в регионе с высокой ее распространенностью в зависимости от возраста введения арахиса в питание младенцев по комбинированным результатам двух рандомизированных исследований [4]
По вертикали — вероятность приобретения пищевой аллергии на арахис
По горизонтали — возраст введения арахиса в прикорм младенца
[4] Logan K., et al. Early introduction of peanut reduces peanut allergy across risk groups in pooled and causal inference analyses. Allergy, 2023; 78(5): 1307-1318.
Посмотрим пару картинок и попробуем представить себе величину эффекта с разными способами визуализации: картинки сильно упрощают реальность, но их очень приятно смотреть
Это примерный график вероятности приобретения пищевой аллергии на арахис в регионе с высокой ее распространенностью в зависимости от возраста введения арахиса в питание младенцев по комбинированным результатам двух рандомизированных исследований [4]
По вертикали — вероятность приобретения пищевой аллергии на арахис
По горизонтали — возраст введения арахиса в прикорм младенца
[4] Logan K., et al. Early introduction of peanut reduces peanut allergy across risk groups in pooled and causal inference analyses. Allergy, 2023; 78(5): 1307-1318.
Log in to unlock more functionality.