جناب آقای دکتر/ سرکار خانم دکتر [؟؟؟]
معاون/ریاست محترم شبکه بهداشت [؟؟؟]/درمان[؟؟؟]
با سلام و احترام،
نظر به ماده ۱۱ قانون خدمت پزشکان و با توجه به مواد ۶۰ و ۶۱ آیین نامه اداری، استخدامی، و تشکیلاتی کارمندان غیرهیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور و با عنایت به مواد ۱، ۲ و ۴ دستورالعمل آیین‌نامه مذکور، برقراری سرویس و یا پرداخت کمک هزینه ایاب و ذهاب اینجانب مورد استدعاست؛ متمنی است دستورات لازم را مبذول فرمایید.
باتشکر و تجدید احترام
[نام و عنوان شغلی شما]
[رونوشت به واحد متبوع (دهان‌ودندان)، بازرسی، کارگزینی و واحد نقلیه]
