Заметки детского врача
18.02.202516:45
18.02.202516:35
Пост о хронических болях в животе у детей
Уже завтра состоится мастерская ДокмедАкадемии, где я буду рассказывать о диагностике и лечении острых и хронических болей в животе у детей с ракурса амбулаторного педиатра. Слушателям будет доступна pdf-презентация с множеством переводных схем и таблиц, подборка интересных обзоров и гайдов, на основании которых я готовил эту презентацию, и разумеется, возможность задавать вопросы и дискутировать в чате слушателей вебинара. Приобрести доступ к вебинару можно здесь:
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1311
Несколько важных слайдов из завтрашней презентации и обзорную статью Американской академии педиатрии по хроническим болям https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/115/3/812/67247/Chronic-Abdominal-Pain-in-Children?redirectedFrom=fulltext - выкладываю в блог (см под постом).
Хронические боли в животе у детей - это очень частая жалоба в любом возрасте. Их можно разделить на органические (связанные с нарушением анатомии, и/или иннервации, и/или инфекционным поражением органа) и функциональные (когда нарушается только функция, без глубоких поражений).
Все родители “хотят” чтобы причина боли в животе у их ребенка была органической. Потому что так легче понять эту причину, легче в нее поверить / ее принять, и есть четкие алгоритмы лечения. Все врачи тоже “хотят” чтобы причина боли в животе оказалась органической. Потому что тогда ее можно подтвердить “золотым стандартом диагностики”, а значит в ней не придется сомневаться после постановки диагноза. Потому что ее легко объяснить (а часто и показать - на снимках КТ/МРТ или видео с эндоскопа) родителям и ребенку. Потому что есть четкие протоколы лечения.
Но правда в том, что подавляющее большинство причин хронических болей в животе - связано именно с функциональными расстройствами. Здесь врач часто не чувствует почвы под ногами, потому что анализами такой диагноз не подтвердить - только набором клинических критериев. Потому что сложно объяснять родителям, как такая масштабная проблема, испортившая жизнь ребенку и истощающая всю семью - может быть вызвана такой невнятной и трудноосязаемой причиной. Потому что не очень понятно как следует помогать, а если понятно - то зачастую под рукой нет необходимых инструментов и помогающих специалистов. Потому что функциональные (психосоматические) диагнозы очень стигмованы в обществе, и врачи боятся их озвучивать, опасаясь агрессии от родителей в стиле: “Самому тебе надо к психологу, доктор!” Ну и потому что врачу, как и родителю, очень трудно с неопределенностью, врач боится пропустить за функциональным расстройством органическую патологию, навредить ребенку запоздалой диагностикой, получить претензии или иск от родителей, испортить себе репутацию и тд. Поэтому многие врачи предпочитают бесконечно часто и избыточно глубоко обследовать детей, назначать множество смежных консультаций, и бесконечно перестраховываться (ничего при этом не объясняя семье, и только разогревая тревогу).
А еще функциональные расстройства требуют от врача гораздо более прокаченных навыков коммуникации, чтобы грамотно объяснять механизмы возникновения боли, объяснять почему вторичная выгода ребенка от такой болезни не является первопричиной, но может затруднять лечение. Объяснять при чем тут тревога, чем именно может помочь психолог и тд. Бережно и убедительно доносить до взволнованных родителей тонкие акценты и баланс.
В слайдах под постом перечислены основные органические причины боли в животе, основные функциональные, и способы отличить одно от другого.
Если подтверждаем органическую причину - открываем гайды/обзоры по ней и смотрим как лечить; как правило, по каждой разработаны четкие алгоритмы. Если подтверждаем функциональную причину, то я обычно даю родителям трехшаговый алгоритм помощи ребенку с функциональным расстройством (большая часть из которых является соматоформными):
Уже завтра состоится мастерская ДокмедАкадемии, где я буду рассказывать о диагностике и лечении острых и хронических болей в животе у детей с ракурса амбулаторного педиатра. Слушателям будет доступна pdf-презентация с множеством переводных схем и таблиц, подборка интересных обзоров и гайдов, на основании которых я готовил эту презентацию, и разумеется, возможность задавать вопросы и дискутировать в чате слушателей вебинара. Приобрести доступ к вебинару можно здесь:
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1311
Несколько важных слайдов из завтрашней презентации и обзорную статью Американской академии педиатрии по хроническим болям https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/115/3/812/67247/Chronic-Abdominal-Pain-in-Children?redirectedFrom=fulltext - выкладываю в блог (см под постом).
Хронические боли в животе у детей - это очень частая жалоба в любом возрасте. Их можно разделить на органические (связанные с нарушением анатомии, и/или иннервации, и/или инфекционным поражением органа) и функциональные (когда нарушается только функция, без глубоких поражений).
Все родители “хотят” чтобы причина боли в животе у их ребенка была органической. Потому что так легче понять эту причину, легче в нее поверить / ее принять, и есть четкие алгоритмы лечения. Все врачи тоже “хотят” чтобы причина боли в животе оказалась органической. Потому что тогда ее можно подтвердить “золотым стандартом диагностики”, а значит в ней не придется сомневаться после постановки диагноза. Потому что ее легко объяснить (а часто и показать - на снимках КТ/МРТ или видео с эндоскопа) родителям и ребенку. Потому что есть четкие протоколы лечения.
Но правда в том, что подавляющее большинство причин хронических болей в животе - связано именно с функциональными расстройствами. Здесь врач часто не чувствует почвы под ногами, потому что анализами такой диагноз не подтвердить - только набором клинических критериев. Потому что сложно объяснять родителям, как такая масштабная проблема, испортившая жизнь ребенку и истощающая всю семью - может быть вызвана такой невнятной и трудноосязаемой причиной. Потому что не очень понятно как следует помогать, а если понятно - то зачастую под рукой нет необходимых инструментов и помогающих специалистов. Потому что функциональные (психосоматические) диагнозы очень стигмованы в обществе, и врачи боятся их озвучивать, опасаясь агрессии от родителей в стиле: “Самому тебе надо к психологу, доктор!” Ну и потому что врачу, как и родителю, очень трудно с неопределенностью, врач боится пропустить за функциональным расстройством органическую патологию, навредить ребенку запоздалой диагностикой, получить претензии или иск от родителей, испортить себе репутацию и тд. Поэтому многие врачи предпочитают бесконечно часто и избыточно глубоко обследовать детей, назначать множество смежных консультаций, и бесконечно перестраховываться (ничего при этом не объясняя семье, и только разогревая тревогу).
А еще функциональные расстройства требуют от врача гораздо более прокаченных навыков коммуникации, чтобы грамотно объяснять механизмы возникновения боли, объяснять почему вторичная выгода ребенка от такой болезни не является первопричиной, но может затруднять лечение. Объяснять при чем тут тревога, чем именно может помочь психолог и тд. Бережно и убедительно доносить до взволнованных родителей тонкие акценты и баланс.
В слайдах под постом перечислены основные органические причины боли в животе, основные функциональные, и способы отличить одно от другого.
Если подтверждаем органическую причину - открываем гайды/обзоры по ней и смотрим как лечить; как правило, по каждой разработаны четкие алгоритмы. Если подтверждаем функциональную причину, то я обычно даю родителям трехшаговый алгоритм помощи ребенку с функциональным расстройством (большая часть из которых является соматоформными):
13.02.202513:00
Пост о лейкоцитурии и других мелких изменениях в моче у бессимптомного ребенка (микрогематурии, протеинурии, стерильной пиурии). Коллегам
К педиатру нередко обращаются семьи с жалобами на повышение уровня лейкоцитов в моче ребенка. Иногда этот анализ мочи назначил сам педиатр (перед прививкой захотел “убедиться в полном здоровье”, или плановая диспансеризация по возрасту - было положено назначить, или симптомы были), а иногда родители сдают сами, по своим соображениям. Так или иначе, на приеме нередко приходится видеть ребенка с лейкоцитурией у анализах:
1) в общем анализе мочи (центрифугированный, с микроскопией осадка), где более 10 лейкоцитов в каждом поле зрения
2) в анализе мочи по Нечипоренко (нецентрифугированный, с подсчетом лейкоцитов в 1 мм3) где более 2000 лейкоцитов в миллилитре мочи
3) в анализе мочи на автоанализаторе и/или мочевой тест-полоской, с очевидным повышением лейкоцитарной эстеразы, с/без положительными нитритами в моче.
§ Что делать если в моче лейкоциты, и есть данные за ИМП? Дообследовать в сторону ИМП!
Если у ребенка, вместе с повышенными лейкоцитами и нитритами в моче, есть симптомы инфекции мочевых путей (ИМП: повышение температуры без боливгорле/насморка/кашля + боли в животе/спине/боку + боль/дискомфорт/учащение при мочеиспускании + зловонный запах мочи), то следует подозревать цистит/пиелонефрит, сдать еще и посев мочи на стерильность, и анализы крови (ОАК и СРБ). Если общее состояние ребенка сильно страдает (и/или в анализах крови выраженные воспалительные изменения), можно сразу начать лечение уросептиками/антибиотиками, не дожидаясь пока анализ на стерильность будет готовиться (4-7 дней). Если состояние терпит - можно подождать и принимать решение уже опираясь на подоспевший анализ. Тут все просто, по крайней мере в гайдах и учебниках все четко прописано - открывай, читай и делай по алгоритмам:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Urinary_tract_infection/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0901/p278.html
https://www.nucleanord.fr/pdf/1-s2.0-S0302283814011816-main.pdf
https://www.analesdepediatria.org/en-update-spanish-clinical-practice-guideline-articulo-S234128792400200X
https://www.nice.org.uk/guidance/ng224/chapter/Recommendations
https://publications.aap.org/pediatrics/article/128/3/595/30724/Urinary-Tract-Infection-Clinical-Practice
https://cps.ca/documents/position/urinary-tract-infections-in-children
https://www.jpurol.com/article/S1477-5131(21)00068-1/fulltext
Но если ИМП нет - легко запутаться и растеряться. Давайте разберем остальные варианты.
§ Что делать, если лейкоциты в моче повышены, но других симптомов за ИМП нет? Пересдать мочу по наиболее высокому стандарту из доступных!
Прежде всего, следует помнить, что у маленьких детей почти невозможно собрать мочу правильно, и лейкоцитурия обычно связана с дефектами сбора мочи. Анализу, собранному с помощью “прилипающего к промежности мочесборника”, можно доверять только если этот анализ в норме. Если он не в норме - следует пересдать по строгим правилам: ребенка подмывают, держат на руках или сажают в ванну на корточки, когда струя мочи начинает литься - первой ее части позволяют течь не собирая (первые пару секунд от струи), затем подставляют стерильную баночку, собирают в нее 15-40 мл из середины струи, и убирают баночку.
Мочу нужно отвезти в лабораторию в течение 2 часов, либо можно хранить в холодильнике до 8 часов и только потом отвезти на анализ.
В некоторых странах за стандарт принято вовсе не принимать к анализу мочу, собранную из свободной струи, как минимум до тех пор пока ребенок не способен начать/прекратить мочеиспускание по просьбе родителя (примерно до 2 лет). У девочек и обрезанных мальчиков собирают строго мочевым катетером, у необрезанных мальчиков (которым проблемно ввести мочевой катетер) берут надлобковой пункцией. Звучит радикально, соотношение польза/риск неоднозначное, но показывает насколько проблема ложноположительных анализов мочи остро стоит в педиатрии.
К педиатру нередко обращаются семьи с жалобами на повышение уровня лейкоцитов в моче ребенка. Иногда этот анализ мочи назначил сам педиатр (перед прививкой захотел “убедиться в полном здоровье”, или плановая диспансеризация по возрасту - было положено назначить, или симптомы были), а иногда родители сдают сами, по своим соображениям. Так или иначе, на приеме нередко приходится видеть ребенка с лейкоцитурией у анализах:
1) в общем анализе мочи (центрифугированный, с микроскопией осадка), где более 10 лейкоцитов в каждом поле зрения
2) в анализе мочи по Нечипоренко (нецентрифугированный, с подсчетом лейкоцитов в 1 мм3) где более 2000 лейкоцитов в миллилитре мочи
3) в анализе мочи на автоанализаторе и/или мочевой тест-полоской, с очевидным повышением лейкоцитарной эстеразы, с/без положительными нитритами в моче.
§ Что делать если в моче лейкоциты, и есть данные за ИМП? Дообследовать в сторону ИМП!
Если у ребенка, вместе с повышенными лейкоцитами и нитритами в моче, есть симптомы инфекции мочевых путей (ИМП: повышение температуры без боливгорле/насморка/кашля + боли в животе/спине/боку + боль/дискомфорт/учащение при мочеиспускании + зловонный запах мочи), то следует подозревать цистит/пиелонефрит, сдать еще и посев мочи на стерильность, и анализы крови (ОАК и СРБ). Если общее состояние ребенка сильно страдает (и/или в анализах крови выраженные воспалительные изменения), можно сразу начать лечение уросептиками/антибиотиками, не дожидаясь пока анализ на стерильность будет готовиться (4-7 дней). Если состояние терпит - можно подождать и принимать решение уже опираясь на подоспевший анализ. Тут все просто, по крайней мере в гайдах и учебниках все четко прописано - открывай, читай и делай по алгоритмам:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Urinary_tract_infection/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0901/p278.html
https://www.nucleanord.fr/pdf/1-s2.0-S0302283814011816-main.pdf
https://www.analesdepediatria.org/en-update-spanish-clinical-practice-guideline-articulo-S234128792400200X
https://www.nice.org.uk/guidance/ng224/chapter/Recommendations
https://publications.aap.org/pediatrics/article/128/3/595/30724/Urinary-Tract-Infection-Clinical-Practice
https://cps.ca/documents/position/urinary-tract-infections-in-children
https://www.jpurol.com/article/S1477-5131(21)00068-1/fulltext
Но если ИМП нет - легко запутаться и растеряться. Давайте разберем остальные варианты.
§ Что делать, если лейкоциты в моче повышены, но других симптомов за ИМП нет? Пересдать мочу по наиболее высокому стандарту из доступных!
Прежде всего, следует помнить, что у маленьких детей почти невозможно собрать мочу правильно, и лейкоцитурия обычно связана с дефектами сбора мочи. Анализу, собранному с помощью “прилипающего к промежности мочесборника”, можно доверять только если этот анализ в норме. Если он не в норме - следует пересдать по строгим правилам: ребенка подмывают, держат на руках или сажают в ванну на корточки, когда струя мочи начинает литься - первой ее части позволяют течь не собирая (первые пару секунд от струи), затем подставляют стерильную баночку, собирают в нее 15-40 мл из середины струи, и убирают баночку.
Мочу нужно отвезти в лабораторию в течение 2 часов, либо можно хранить в холодильнике до 8 часов и только потом отвезти на анализ.
В некоторых странах за стандарт принято вовсе не принимать к анализу мочу, собранную из свободной струи, как минимум до тех пор пока ребенок не способен начать/прекратить мочеиспускание по просьбе родителя (примерно до 2 лет). У девочек и обрезанных мальчиков собирают строго мочевым катетером, у необрезанных мальчиков (которым проблемно ввести мочевой катетер) берут надлобковой пункцией. Звучит радикально, соотношение польза/риск неоднозначное, но показывает насколько проблема ложноположительных анализов мочи остро стоит в педиатрии.
11.02.202513:08
Чаще всего встречаются следующие симптомы:
● Боль в области таза - 90%
● Наличие кисты яичника (по УЗИ или при пальпации) - 86%
● Тошнота с рвотой или без нее - 47-70%
● Лихорадка - 2 -20%
Главный риск, как и в других случаях, предотвратить некроз органа, у которого нарушено кровоснабжение. Некроз развивается за очень разный срок, от 8 часов до нескольких суток, и все же лучше не тянуть слишком долгим наблюдением дома, и не рисковать.
Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560675/
§ Как выглядит проглатывание магнитов?
Один магнит или несколько магнитов, проглоченных подряд - это обычное инородное тело ЖКТ (как монета или пуговица), как правило не имеющее симптомов. Скорее всего, оно выйдет естественным путем за 1-7 суток и не нанесет вреда.
Но магнит + другой металлический предмет, или более одного магнита, проглоченные В РАЗНОЕ ВРЕМЯ - это огромная проблема, потому что они начнут притягиваться друг к другу, располагаясь в разных участках ЖКТ (как правило, первая порция магнитов - в петлях тонкого кишечника, а вторая - в желудке), зафиксируют петли кишечника (вызывая кишечную непроходимость), и вызовут пролежни в точках давления, вплоть до перфорации полого органа, выхода пищевых масс и воздуха в брюшную полость, развития перитонита, и (впоследствие) спаечной болезни кишечника.
Симптомы проглоченных в разное время магнитов могут имитировать почти любую причину острого живота. Если у вас есть подозрение на проглатывание магнита - следует поднести компас к передней брюшной стенке и проверить, исходит ли от живота ребенка магнитное поле. Ну, и выполнить рентгенографию брюшной полости.
§ Как выглядит гастроэнтерит?
Это кишечная инфекция, с внезапным началом в виде многократной рвоты, чуть позже добавляется диарея, повышение температуры, недомогание и боль в животе. Иногда боль в животе является первым симптомом, рвота добавляется спустя 1-4 часа, и приносит четкое облегчение (в отличие от рвоты при “остром животе”).
Подробно писал о гастроэнтерите тут:
https://vk.com/wall-141911698_1220
https://t.me/DrButriy/4319
§ Как выглядит острое пищевое/лекарственное отравление?
Не следует путать гастроэнтерит (вирусное/бактериальное заболевание кишечного тракта, при котором вирусы или бактерии попадают в желудок и начинают размножаться там, принося вред), с пищевой токсикоинфекцией (как правило, бактериальным заболеванием, при котором микробы размножаются и выделяют токсины в продуктах питания до того как эти продукты используют в пищу, а попадая в организм - вредят самими токсинами). Разница в том что при гастроэнтерите больные заразны для здоровых, и инкубационный период составляет около суток или нескольких суток. А при ПТИ больные не заразны для здоровых, и инкубационный период подозрительно мал (нередко человек не успевает встать из-за стола за которым принял отравленную пищу, как уже начинается рвота и и боль в животе).
Также отравление может вызвать передозировка лекарств и некоторые яды из бытовой химии. Лечение заключается в срочном промывании желудка, введении антидотов (когда они существуют и доступны), поддерживающей и симптоматической терапии, нередко в условиях реанимационного отделения.
Подробнее: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/food-poisoning/symptoms-causes
§ Как выглядит диабетический кетоацидоз?
Старт диабета первого типа имеет ряд неочевидных и исподволь развивающихся симптомов, но иногда кетоацидоз проявляется бурно, в виде рвоты и боли в животе (из-за раздражения брюшины избытком кетоновых тел).
О признаках СД1 подробно писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1188
https://t.me/DrButriy/1332
§ Где почитать подробнее об острой боли в животе у детей?
Статья об острой боли WBHF 2017
https://wbhf.walterbushnell.com/publications/bush-beats/item/365-acute-abdominal-pain,-differential-diagnosis-and-initial-pain-management?yqrid=304d3be5
Статья об острой боли AAFP 2016
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/0515/p830.html
● Боль в области таза - 90%
● Наличие кисты яичника (по УЗИ или при пальпации) - 86%
● Тошнота с рвотой или без нее - 47-70%
● Лихорадка - 2 -20%
Главный риск, как и в других случаях, предотвратить некроз органа, у которого нарушено кровоснабжение. Некроз развивается за очень разный срок, от 8 часов до нескольких суток, и все же лучше не тянуть слишком долгим наблюдением дома, и не рисковать.
Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560675/
§ Как выглядит проглатывание магнитов?
Один магнит или несколько магнитов, проглоченных подряд - это обычное инородное тело ЖКТ (как монета или пуговица), как правило не имеющее симптомов. Скорее всего, оно выйдет естественным путем за 1-7 суток и не нанесет вреда.
Но магнит + другой металлический предмет, или более одного магнита, проглоченные В РАЗНОЕ ВРЕМЯ - это огромная проблема, потому что они начнут притягиваться друг к другу, располагаясь в разных участках ЖКТ (как правило, первая порция магнитов - в петлях тонкого кишечника, а вторая - в желудке), зафиксируют петли кишечника (вызывая кишечную непроходимость), и вызовут пролежни в точках давления, вплоть до перфорации полого органа, выхода пищевых масс и воздуха в брюшную полость, развития перитонита, и (впоследствие) спаечной болезни кишечника.
Симптомы проглоченных в разное время магнитов могут имитировать почти любую причину острого живота. Если у вас есть подозрение на проглатывание магнита - следует поднести компас к передней брюшной стенке и проверить, исходит ли от живота ребенка магнитное поле. Ну, и выполнить рентгенографию брюшной полости.
§ Как выглядит гастроэнтерит?
Это кишечная инфекция, с внезапным началом в виде многократной рвоты, чуть позже добавляется диарея, повышение температуры, недомогание и боль в животе. Иногда боль в животе является первым симптомом, рвота добавляется спустя 1-4 часа, и приносит четкое облегчение (в отличие от рвоты при “остром животе”).
Подробно писал о гастроэнтерите тут:
https://vk.com/wall-141911698_1220
https://t.me/DrButriy/4319
§ Как выглядит острое пищевое/лекарственное отравление?
Не следует путать гастроэнтерит (вирусное/бактериальное заболевание кишечного тракта, при котором вирусы или бактерии попадают в желудок и начинают размножаться там, принося вред), с пищевой токсикоинфекцией (как правило, бактериальным заболеванием, при котором микробы размножаются и выделяют токсины в продуктах питания до того как эти продукты используют в пищу, а попадая в организм - вредят самими токсинами). Разница в том что при гастроэнтерите больные заразны для здоровых, и инкубационный период составляет около суток или нескольких суток. А при ПТИ больные не заразны для здоровых, и инкубационный период подозрительно мал (нередко человек не успевает встать из-за стола за которым принял отравленную пищу, как уже начинается рвота и и боль в животе).
Также отравление может вызвать передозировка лекарств и некоторые яды из бытовой химии. Лечение заключается в срочном промывании желудка, введении антидотов (когда они существуют и доступны), поддерживающей и симптоматической терапии, нередко в условиях реанимационного отделения.
Подробнее: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/food-poisoning/symptoms-causes
§ Как выглядит диабетический кетоацидоз?
Старт диабета первого типа имеет ряд неочевидных и исподволь развивающихся симптомов, но иногда кетоацидоз проявляется бурно, в виде рвоты и боли в животе (из-за раздражения брюшины избытком кетоновых тел).
О признаках СД1 подробно писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1188
https://t.me/DrButriy/1332
§ Где почитать подробнее об острой боли в животе у детей?
Статья об острой боли WBHF 2017
https://wbhf.walterbushnell.com/publications/bush-beats/item/365-acute-abdominal-pain,-differential-diagnosis-and-initial-pain-management?yqrid=304d3be5
Статья об острой боли AAFP 2016
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/0515/p830.html
08.02.202506:10
Ко мне наконец пришли авторские экземпляры моей новой книжки, буду раздаривать друзьям)
Родители покупают, фоткают, периодически тегают меня, это приятно.
А Читай-город вот опросик запустил, на пять самых интересных вопросов я им запишу видеоответы. Это тут:
https://vk.com/wall-22142529_1364499
Книгу можно купить тут
https://www.chitai-gorod.ru/r/YoRrQ?erid=2W5zFJUK2fa
Пойду думать над следующей)))
Родители покупают, фоткают, периодически тегают меня, это приятно.
А Читай-город вот опросик запустил, на пять самых интересных вопросов я им запишу видеоответы. Это тут:
https://vk.com/wall-22142529_1364499
Книгу можно купить тут
https://www.chitai-gorod.ru/r/YoRrQ?erid=2W5zFJUK2fa
Пойду думать над следующей)))
07.02.202515:54
Что делать, если проглоченная батарейка попала в желудок? Клинический случай
Я часто пишу о проглатывании детьми плоских батареек. Я хочу, чтобы это отпечаталось в памяти на уровне рефлекса, и у родителей, и у коллег. Чтобы никому в голову не могло прийти ждать и терять время (вместо того, чтобы ехать срочно в больницу) после проглатывания ребенком батарейки. Главный риск проглатывания батарейки в том, что она часто застревает в пищеводе и начинает его повреждать сразу тремя способами:
- механическим давлением на близлежащие ткани;
- вытеканием из нее едких химических веществ;
- электрическим током, вызывающим электрохимический ожог в тканях к которым батарейка прикасается.
Посмотрите еще раз видеоролики из этого поста, они очень наглядно показывают процесс “шипения” батарейки в тканях:
https://vk.com/wall-141911698_4117
https://t.me/DrButriy/7109
Помните, что повреждение батарейкой пищевода начинается уже через 15 минут, а значимые повреждения (которые потом будут заживать через рубцевание пищевода, с его сужением и необходимостью бужирования) могут возникать уже после 2 часов стояния батарейки в пищеводе!
Поэтому, если батарейка в пищеводе - никаких вариантов быть не может: надо как можно скорее удалить ее эндоскопом. Но что делать, если она уже прошла пищевод? Если она провалилась в желудок - риск повреждения пищеварительного канала сразу становится низким (но не нулевым), стоит ли лезть эндоскопом, или уже отпустить ее “по течению”?
Эндоскопом можно зайти не во все отделы ЖКТ. Через рот обычно можно достать только до двенадцатиперстной кишки (расположена сразу после желудка), через анус можно дойти чуть выше илеоцекального клапана (место где тонкая кишка переходит в толстую). Между этими частями ЖКТ расположен тонкий кишечник, и вот из него эндоскопом не достать никак, либо ждать, либо (если есть данные за перфорацию и грубые осложнения) входить на полостную операцию на животе. Тонкий кишечник - недосягаемая эндоскопу область, но хорошо то, что по ней батарейка движется быстро, почти никогда там не застревает и не успевает нанести ему значимый вред. Так все-таки, если она еще в желудке, то есть самый опасный участок (пищевод) прошла, но еще досягаема для удаления эндоскопом: стоит ли идти на эндоскопию, или уже ждать? Ответ тут не очевиден, вчера мне пришлось с этим вопросом поразбираться.
Клинический случай:
Вчера поздно вечером на дистанционную консультацию (текстовый чат) обратилась мать полуторагодовалого ребенка за, получается, третьим мнением. Они находятся не в России, ребенок достал из игрушки и проглотил крупную плоскую батарейку. Испугались - поехали в emergency, там выполнили рентгеновский снимок туловища (первая картинка под постом), сказали что батарейка уже в желудке, можно не доставать, тем более что эндоскописта у них нет, к нему пришлось бы ехать 50 км в другую больницу, это не обязательно. Езжайте домой, следите за красными флагами, в течение 7 дней выйдет с калом - если нет, или если будут красные флаги (тяжелая боль в животе, рвота, кровь в стуле), то возвращайтесь.
Мать связалась со знакомым хирургом из России, за вторым мнением, показала ему РГ-снимок. Он не согласился с врачом emergency, сказал что надо удалять пока она в желудке, езжайте в больницу обратно. Тогда мать связалась со мной, я еще не спал и оперативно начал отвечать.
Я не очень силен в рентгенограммах живота и сперва убедился что батарейка именно в желудке, для этого зашел на Радиопедию, ввел в поиске “батарейка в желудке” и посмотрел на каком уровне она должна быть.
https://radiopaedia.org/cases/ingested-button-battery-4
https://radiopaedia.org/cases/ingested-battery-child-1
https://radiopaedia.org/cases/ingested-button-battery-1
Уровень тот - да, она в желудке.
Я часто пишу о проглатывании детьми плоских батареек. Я хочу, чтобы это отпечаталось в памяти на уровне рефлекса, и у родителей, и у коллег. Чтобы никому в голову не могло прийти ждать и терять время (вместо того, чтобы ехать срочно в больницу) после проглатывания ребенком батарейки. Главный риск проглатывания батарейки в том, что она часто застревает в пищеводе и начинает его повреждать сразу тремя способами:
- механическим давлением на близлежащие ткани;
- вытеканием из нее едких химических веществ;
- электрическим током, вызывающим электрохимический ожог в тканях к которым батарейка прикасается.
Посмотрите еще раз видеоролики из этого поста, они очень наглядно показывают процесс “шипения” батарейки в тканях:
https://vk.com/wall-141911698_4117
https://t.me/DrButriy/7109
Помните, что повреждение батарейкой пищевода начинается уже через 15 минут, а значимые повреждения (которые потом будут заживать через рубцевание пищевода, с его сужением и необходимостью бужирования) могут возникать уже после 2 часов стояния батарейки в пищеводе!
Поэтому, если батарейка в пищеводе - никаких вариантов быть не может: надо как можно скорее удалить ее эндоскопом. Но что делать, если она уже прошла пищевод? Если она провалилась в желудок - риск повреждения пищеварительного канала сразу становится низким (но не нулевым), стоит ли лезть эндоскопом, или уже отпустить ее “по течению”?
Эндоскопом можно зайти не во все отделы ЖКТ. Через рот обычно можно достать только до двенадцатиперстной кишки (расположена сразу после желудка), через анус можно дойти чуть выше илеоцекального клапана (место где тонкая кишка переходит в толстую). Между этими частями ЖКТ расположен тонкий кишечник, и вот из него эндоскопом не достать никак, либо ждать, либо (если есть данные за перфорацию и грубые осложнения) входить на полостную операцию на животе. Тонкий кишечник - недосягаемая эндоскопу область, но хорошо то, что по ней батарейка движется быстро, почти никогда там не застревает и не успевает нанести ему значимый вред. Так все-таки, если она еще в желудке, то есть самый опасный участок (пищевод) прошла, но еще досягаема для удаления эндоскопом: стоит ли идти на эндоскопию, или уже ждать? Ответ тут не очевиден, вчера мне пришлось с этим вопросом поразбираться.
Клинический случай:
Вчера поздно вечером на дистанционную консультацию (текстовый чат) обратилась мать полуторагодовалого ребенка за, получается, третьим мнением. Они находятся не в России, ребенок достал из игрушки и проглотил крупную плоскую батарейку. Испугались - поехали в emergency, там выполнили рентгеновский снимок туловища (первая картинка под постом), сказали что батарейка уже в желудке, можно не доставать, тем более что эндоскописта у них нет, к нему пришлось бы ехать 50 км в другую больницу, это не обязательно. Езжайте домой, следите за красными флагами, в течение 7 дней выйдет с калом - если нет, или если будут красные флаги (тяжелая боль в животе, рвота, кровь в стуле), то возвращайтесь.
Мать связалась со знакомым хирургом из России, за вторым мнением, показала ему РГ-снимок. Он не согласился с врачом emergency, сказал что надо удалять пока она в желудке, езжайте в больницу обратно. Тогда мать связалась со мной, я еще не спал и оперативно начал отвечать.
Я не очень силен в рентгенограммах живота и сперва убедился что батарейка именно в желудке, для этого зашел на Радиопедию, ввел в поиске “батарейка в желудке” и посмотрел на каком уровне она должна быть.
https://radiopaedia.org/cases/ingested-button-battery-4
https://radiopaedia.org/cases/ingested-battery-child-1
https://radiopaedia.org/cases/ingested-button-battery-1
Уровень тот - да, она в желудке.
18.02.202516:45
Вижу, плоховато читаются текстовые слайды в формате картинок.
Вот вам тогда они в формате pdf, там все четко
Вот вам тогда они в формате pdf, там все четко
18.02.202516:35
ШАГ 1
Объяснение природы боли/расстройства, заверение что обследование не показало опасных причин для этих симптомов у ребенка, заверение что прогноз благоприятный. Настойчивая рекомендация прекратить бесконечные обследования, прекратить активные выспрашивания симптомов у ребенка, возвращение ребенка в рутину дня (школа, кружки, спортивные секции, встречи с друзьями, хобби). Выдача семье списка красных флагов (опасных симптомов, появление которых потребует срочного визита к врачу и повторного обследования). Составление плановых чекапов (раз в 3-12 мес сдать кровь на то и это, повторить УЗИ, и с этими результатами посетить врача). Обсуждение реалистичных целей лечения (цель не в том чтобы боль/тошнота прошла раз и навсегда - такая цель слишком завышена, и невозможность ее достичь будет фрустрировать ребенка; цель в том чтобы минимизировать эту боль/симптомы, и чтобы она/они перестали мешать ежедневной деятельности ребенка).
Часто одного этого шага достаточно чтобы ребенок и семья успокоились, ребенок перестал придираться к каждому неприятному ощущению в животе, и проблема ослабла, или даже прошла.
ШАГ 2
Если первый шаг не помог - пробуем подключать симптоматическое лечение: обезболивающие, спазмолитики, пробную диету (lowFODMAP или другую), слабительные, клетчатку, пробиотики и тд. При абдоминальной мигрени - триптаны, а иногда и базисную терапию.
На этом шаге также бывает полезно подключить психолога или психотерапевта, наладить качество сна, пролечить железодефицитную анемию и другие дефициты (если они есть).
ШАГ 3
Если все это не помогает несколько месяцев - пора подключать антидепрессанты. Трициклические или СИОЗС, смотря с чем мы столкнулись (это можно сделать и без психиатра).
На этом этапе следует обсудить вариант консультации психиатра (исключить коморбидные психиатрические состояния, оптимизировать подбор антидепрессантов) и подключения других препаратов из его арсенала.
Подробнее о подходе к ребенку с хронической болью в животе рассказывал тут:
https://youtu.be/W0BXSjfhUaQ
О диагностике/лечении функциональных расстройств у детей в целом - тут:
https://youtu.be/3zLU60OUmmM
До встречи завтра на вебинаре (кто не сможет онлайн - далее он будет доступен в записи).
Объяснение природы боли/расстройства, заверение что обследование не показало опасных причин для этих симптомов у ребенка, заверение что прогноз благоприятный. Настойчивая рекомендация прекратить бесконечные обследования, прекратить активные выспрашивания симптомов у ребенка, возвращение ребенка в рутину дня (школа, кружки, спортивные секции, встречи с друзьями, хобби). Выдача семье списка красных флагов (опасных симптомов, появление которых потребует срочного визита к врачу и повторного обследования). Составление плановых чекапов (раз в 3-12 мес сдать кровь на то и это, повторить УЗИ, и с этими результатами посетить врача). Обсуждение реалистичных целей лечения (цель не в том чтобы боль/тошнота прошла раз и навсегда - такая цель слишком завышена, и невозможность ее достичь будет фрустрировать ребенка; цель в том чтобы минимизировать эту боль/симптомы, и чтобы она/они перестали мешать ежедневной деятельности ребенка).
Часто одного этого шага достаточно чтобы ребенок и семья успокоились, ребенок перестал придираться к каждому неприятному ощущению в животе, и проблема ослабла, или даже прошла.
ШАГ 2
Если первый шаг не помог - пробуем подключать симптоматическое лечение: обезболивающие, спазмолитики, пробную диету (lowFODMAP или другую), слабительные, клетчатку, пробиотики и тд. При абдоминальной мигрени - триптаны, а иногда и базисную терапию.
На этом шаге также бывает полезно подключить психолога или психотерапевта, наладить качество сна, пролечить железодефицитную анемию и другие дефициты (если они есть).
ШАГ 3
Если все это не помогает несколько месяцев - пора подключать антидепрессанты. Трициклические или СИОЗС, смотря с чем мы столкнулись (это можно сделать и без психиатра).
На этом этапе следует обсудить вариант консультации психиатра (исключить коморбидные психиатрические состояния, оптимизировать подбор антидепрессантов) и подключения других препаратов из его арсенала.
Подробнее о подходе к ребенку с хронической болью в животе рассказывал тут:
https://youtu.be/W0BXSjfhUaQ
О диагностике/лечении функциональных расстройств у детей в целом - тут:
https://youtu.be/3zLU60OUmmM
До встречи завтра на вебинаре (кто не сможет онлайн - далее он будет доступен в записи).
11.02.202513:08
Статьи:
Неотложная помощь ребенку с острой болью в животе UpToDate
Причины острой боли в животе у детей UpToDate
(см pdf в комментах под постом)
Неотложная помощь ребенку с острой болью в животе UpToDate
Причины острой боли в животе у детей UpToDate
(см pdf в комментах под постом)
07.02.202519:02
Сергей Александрович, доброго времени суток! Извините за беспокойство, не мог остаться в стороне без комментария по поводу поста с батарейками.
Мировым сообществом в различных вариациях in vitro и in vivo было доказано, что основным и первичным механизмом ожога батарейкой в ЖКТ является реакция электролиза («Патогенез», с.15). Все остальные механизмы возникают вторично и через какое-то время.
Отдельно существует великолепный американский сайт, который ведет самую большую статистику ожогов батарейками и их осложнений (механизм и гайдлайн)
Исходя из всех этих данных, ожог возникает только при фиксации в ЖКТ и наличии жидкой среды. Пищевод обсуждать нечего, здесь всё понятно.
В желудке батарейка не может фиксироваться постоянно. В редких случаях возникают эрозии слизистой оболочки из-за какого-то кратковременного «стояния» батарейки в том или ином отделе, но это не несет ни симптоматики, ни осложнений в дальнейшем.
Единственным слабым местом является привратник, но случаи фиксации там батарейки казуистичны (в обзоре в диссертации выше описано два случая, все дети до года).
В тонкой и толстой кишке фиксация не наблюдается. Исключение - дивертикул Меккеля. Опять же казуистические случаи (два описано в обзоре в диссертации выше).
Таким образом, мы правомерно отпускаем детей с батарейкой ниже пищевода ждать инородное тело в стуле (но зависит от размеров ребенка и размеров батарейки).
Будет ли это для вас еще одним доказательством или нет, но совсем недавно я лично удалял большую дисковую батарейку из желудка на 2-е сутки от проглатывания, никаких ожогов она не принесла.
Мировым сообществом в различных вариациях in vitro и in vivo было доказано, что основным и первичным механизмом ожога батарейкой в ЖКТ является реакция электролиза («Патогенез», с.15). Все остальные механизмы возникают вторично и через какое-то время.
Отдельно существует великолепный американский сайт, который ведет самую большую статистику ожогов батарейками и их осложнений (механизм и гайдлайн)
Исходя из всех этих данных, ожог возникает только при фиксации в ЖКТ и наличии жидкой среды. Пищевод обсуждать нечего, здесь всё понятно.
В желудке батарейка не может фиксироваться постоянно. В редких случаях возникают эрозии слизистой оболочки из-за какого-то кратковременного «стояния» батарейки в том или ином отделе, но это не несет ни симптоматики, ни осложнений в дальнейшем.
Единственным слабым местом является привратник, но случаи фиксации там батарейки казуистичны (в обзоре в диссертации выше описано два случая, все дети до года).
В тонкой и толстой кишке фиксация не наблюдается. Исключение - дивертикул Меккеля. Опять же казуистические случаи (два описано в обзоре в диссертации выше).
Таким образом, мы правомерно отпускаем детей с батарейкой ниже пищевода ждать инородное тело в стуле (но зависит от размеров ребенка и размеров батарейки).
Будет ли это для вас еще одним доказательством или нет, но совсем недавно я лично удалял большую дисковую батарейку из желудка на 2-е сутки от проглатывания, никаких ожогов она не принесла.
07.02.202515:54
Тогда я открыл гайд североамериканских детских гастроэнтерологов Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee 2015
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1097/MPG.0000000000000729
https://disk.yandex.ru/d/rKGRSh6FDGLtBQ
и посмотрел алгоритмы (вторая картинка под постом). Они рекомендуют у детей до 5 лет, и/или если батарейка более 20 мм в диаметре, удалять даже из желудка. Но семья в европейской стране. Тогда решил сравнить с гайдом европейских детских гастроэнтерологов, сперва в краткой версии https://espghan.info/files/EM011875_ESPGHAN_Button_Battery_Advice_Guide_211126_v3_NMA.pdf
потом в полной: Diagnosis, Management, and Prevention of Button Battery Ingestion in Childhood ESGPHAN 2021
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000003048
и вот они рекомендуют уже не трогать, если пищевод пройден (третья и четвертая картинки под постом).
Получилось противоречие, в двух одинаково уважаемых гайдах, поэтому почитал еще и обзорные статьи, как обычно врачи такое решают:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9091558/ выходило, что действительно обычно из желудка уже не достают.
Тем не менее, мать была сильно встревожена, мне тоже было неспокойно, и я настоял чтобы семья поехала во вторую больницу (где есть эндоскопия), и если к моменту приезда туда батарейка будет еще доступна эндоскопу (не пройдет желудок) то попросить эндоскопическое удаление.
К моменту приезда семьи во вторую больницу - батарейка уже прошла в тонкий кишечник и стала недоступной (см картинку номер 5 под постом, вторую рентгенограмму). Семью развернули домой, ждать.
Сегодня днем мать радостно сообщила о том что уже нашла батарейку в кале, окисленную, почерневшую и с “бензиновыми” разводами. Как выглядит батарейка, прошедшая весь ЖКТ - см последние два фото под постом.
PS слабительные не давал, они не рекомендованы при проглатывании инородных тел. Не ускоряют прохождение по кишечнику, но могут увеличивать риск осложнений. Назначил заниматься обычными занятиями и есть обычную еду. После выхода батарейки тоже никакое обследование или лечение не назначал, нет смысла. Ребенок выглядит совершенно здоровым и счастливым, и не осознает какая серьезная опасность была рядом и миновала.
PPS Иногда коллеги ошибаются, думая (и сообщая семье) что хирурги будут вынимать батарейку с помощью операции на брюшной полости. К счастью, это не так: батарейка либо застревает в пищеводе (самый опасный вариант), либо застревает в желудке (гораздо менее опасный вариант, но осложнения все же возможны), либо проходит привратник и дальше уже идет, как по маслу.
Полостная операция может потребоваться только, если есть признаки прободения кишечника (например, свободный газ в брюшной полости - то есть “серпы” воздуха под диафрагмой), и/или перитонита, обычно это не с батарейками бывает, а с магнитными шариками Неокуб (которые еще опаснее).
https://www.pravmir.ru/eti-shariki-mogut-ubit-vashego-rebenka-dvuhletnej-sashe-vrachi-udalili-kishechnik-iz-za-magnitnoj-igrushki/
Повторю еще раз: родители, будьте осторожны, давая ребенку игрушки на плоских батарейках, и никогда не покупайте детям игрушки на неодимовых магнитах! Помните о высокой опасности проглатывания.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1097/MPG.0000000000000729
https://disk.yandex.ru/d/rKGRSh6FDGLtBQ
и посмотрел алгоритмы (вторая картинка под постом). Они рекомендуют у детей до 5 лет, и/или если батарейка более 20 мм в диаметре, удалять даже из желудка. Но семья в европейской стране. Тогда решил сравнить с гайдом европейских детских гастроэнтерологов, сперва в краткой версии https://espghan.info/files/EM011875_ESPGHAN_Button_Battery_Advice_Guide_211126_v3_NMA.pdf
потом в полной: Diagnosis, Management, and Prevention of Button Battery Ingestion in Childhood ESGPHAN 2021
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000003048
и вот они рекомендуют уже не трогать, если пищевод пройден (третья и четвертая картинки под постом).
Получилось противоречие, в двух одинаково уважаемых гайдах, поэтому почитал еще и обзорные статьи, как обычно врачи такое решают:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9091558/ выходило, что действительно обычно из желудка уже не достают.
Тем не менее, мать была сильно встревожена, мне тоже было неспокойно, и я настоял чтобы семья поехала во вторую больницу (где есть эндоскопия), и если к моменту приезда туда батарейка будет еще доступна эндоскопу (не пройдет желудок) то попросить эндоскопическое удаление.
К моменту приезда семьи во вторую больницу - батарейка уже прошла в тонкий кишечник и стала недоступной (см картинку номер 5 под постом, вторую рентгенограмму). Семью развернули домой, ждать.
Сегодня днем мать радостно сообщила о том что уже нашла батарейку в кале, окисленную, почерневшую и с “бензиновыми” разводами. Как выглядит батарейка, прошедшая весь ЖКТ - см последние два фото под постом.
PS слабительные не давал, они не рекомендованы при проглатывании инородных тел. Не ускоряют прохождение по кишечнику, но могут увеличивать риск осложнений. Назначил заниматься обычными занятиями и есть обычную еду. После выхода батарейки тоже никакое обследование или лечение не назначал, нет смысла. Ребенок выглядит совершенно здоровым и счастливым, и не осознает какая серьезная опасность была рядом и миновала.
PPS Иногда коллеги ошибаются, думая (и сообщая семье) что хирурги будут вынимать батарейку с помощью операции на брюшной полости. К счастью, это не так: батарейка либо застревает в пищеводе (самый опасный вариант), либо застревает в желудке (гораздо менее опасный вариант, но осложнения все же возможны), либо проходит привратник и дальше уже идет, как по маслу.
Полостная операция может потребоваться только, если есть признаки прободения кишечника (например, свободный газ в брюшной полости - то есть “серпы” воздуха под диафрагмой), и/или перитонита, обычно это не с батарейками бывает, а с магнитными шариками Неокуб (которые еще опаснее).
https://www.pravmir.ru/eti-shariki-mogut-ubit-vashego-rebenka-dvuhletnej-sashe-vrachi-udalili-kishechnik-iz-za-magnitnoj-igrushki/
Повторю еще раз: родители, будьте осторожны, давая ребенку игрушки на плоских батарейках, и никогда не покупайте детям игрушки на неодимовых магнитах! Помните о высокой опасности проглатывания.
18.02.202516:36
+4
13.02.202513:00
+5
11.02.202513:09
11.02.202513:08
Типичный аппендицит имеет следующие ОСНОВНЫЕ симптомы:
● Отсутствие аппетита;
● Боль в околопупочной области (в первые несколько часов);
● Рвота, которая присоединяется уже после появления боли в животе;
● Через 2-5 часов от начала боль мигрирует от пупка в правый нижний квадрант.
У некоторых детей встречаются также ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ симптомы:
Усиление боли в животе при движении / ходьбе или изменении положения тела в постели;
Лихорадка (обычно возникает через 24–48 часов после появления симптомов);
Болезненность изначально в правом нижнем квадранте;
Признаки локализованного или генерализованного раздражения брюшины, такие как: усиление боли при прыжках, тряске, кашле;
Непроизвольное сокращение мышц при пальпации живота (“доскообразный живот”);
Усиление боли при резком убирании руки, пальпировавшей живот.
Существуют разные шкалы вероятности аппендицита, одну из них прикрепил под постом.
Следует также помнить о “двухволновом” течении боли при аппендиците. Иногда ребенок не говорит о боли сразу (чаще всего скрывают или преуменьшают боль подростки, зная что это может быть аппендицит и, боясь операции). Если не вмешиваться в естественное течение аппендицита более 8-24 часов, то после периода сильной боли - может начаться “светлый промежуток”, когда боль проходит полностью или почти полностью, примерно на 6-12 часов. Это связано с отмиранием нервных окончаний в стенке аппендикса из-за гнойного воспаления в стенке. Но после светлого промежутка боль возвращается, и гораздо сильнее - это связано уже с разрывом аппендикса и вытеканием гноя и каловых масс в брюшную полость, с развитием локального/общего перитонита.
Главная забота родителей и врачей при аппендиците - выявить его вовремя, и хирургически удалить аппендикс до того как он прорвется и осложнится перитонитом.
Если вы подозреваете у ребенка аппендицит - вы можете понаблюдать за ним 1-3 часа (НЕ КОРМИТЬ, НЕ ПОИТЬ!), и если боль не проходит, или даже усиливается и смещается в правую подвздошную область - необходимо отвезти его в приемный покой детской хирургии (самостоятельно или на скорой помощи) или в emergency. Там хирург осмотрит опытной рукой, наверняка назначит очистительную клизму (запор и каловый завал нередко имитируют острый живот; если дело в запоре, тогда после клизмы и опорожнения кишки - боль пройдет), назначит общий анализ крови, с-реактивный белок и УЗИ аппендикса (будут готовы в течение часа). Если сможет сразу исключить острый живот - отпустит домой (или перенаправит в другое отделение/больницу, например инфекционную). Если сможет сразу сказать что нужна операция - поднимет в отделение и начнет готовить к операции. Если будет сомневаться - может понаблюдать в приемнике пару часов, дождаться результатов анализов и УЗИ, может поднять в отделение и понаблюдать в течение суток динамику, а уже потом принять решение отпустить или оперировать.
Главный риск при аппендиците - затянуть с постановкой диагноза, упустить время, и получить осложнение в виде разрыва аппендикса, и перитонита. В таком случае объем операции будет заметно больше, а длительность лечения и восстановления, как и частота осложнений - заметно выше. Кроме того, в будущем увеличивается риск развития спаечной болезни.
Подробнее https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493193/
§ Как выглядит инвагинация кишечника?
Инвагинация кишечника - это острое состояние, при котором кишечник вставляется сам в себя, словно подзорная труба (или как селфи-палка), что сдавливает сосуды в стенке кишки, вызывает нарастающий отек стенки, нарушает и движение пищевых масс по кишечнику, и кровоснабжение стенки кишечника. Инвагинация возникает обычно у детей с 4 до 36 месяцев жизни, и чаще всего в илеоцекальном углу (там где тонкая кишка переходит в толстую, рядом с аппендиксом).
● Отсутствие аппетита;
● Боль в околопупочной области (в первые несколько часов);
● Рвота, которая присоединяется уже после появления боли в животе;
● Через 2-5 часов от начала боль мигрирует от пупка в правый нижний квадрант.
У некоторых детей встречаются также ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ симптомы:
Усиление боли в животе при движении / ходьбе или изменении положения тела в постели;
Лихорадка (обычно возникает через 24–48 часов после появления симптомов);
Болезненность изначально в правом нижнем квадранте;
Признаки локализованного или генерализованного раздражения брюшины, такие как: усиление боли при прыжках, тряске, кашле;
Непроизвольное сокращение мышц при пальпации живота (“доскообразный живот”);
Усиление боли при резком убирании руки, пальпировавшей живот.
Существуют разные шкалы вероятности аппендицита, одну из них прикрепил под постом.
Следует также помнить о “двухволновом” течении боли при аппендиците. Иногда ребенок не говорит о боли сразу (чаще всего скрывают или преуменьшают боль подростки, зная что это может быть аппендицит и, боясь операции). Если не вмешиваться в естественное течение аппендицита более 8-24 часов, то после периода сильной боли - может начаться “светлый промежуток”, когда боль проходит полностью или почти полностью, примерно на 6-12 часов. Это связано с отмиранием нервных окончаний в стенке аппендикса из-за гнойного воспаления в стенке. Но после светлого промежутка боль возвращается, и гораздо сильнее - это связано уже с разрывом аппендикса и вытеканием гноя и каловых масс в брюшную полость, с развитием локального/общего перитонита.
Главная забота родителей и врачей при аппендиците - выявить его вовремя, и хирургически удалить аппендикс до того как он прорвется и осложнится перитонитом.
Если вы подозреваете у ребенка аппендицит - вы можете понаблюдать за ним 1-3 часа (НЕ КОРМИТЬ, НЕ ПОИТЬ!), и если боль не проходит, или даже усиливается и смещается в правую подвздошную область - необходимо отвезти его в приемный покой детской хирургии (самостоятельно или на скорой помощи) или в emergency. Там хирург осмотрит опытной рукой, наверняка назначит очистительную клизму (запор и каловый завал нередко имитируют острый живот; если дело в запоре, тогда после клизмы и опорожнения кишки - боль пройдет), назначит общий анализ крови, с-реактивный белок и УЗИ аппендикса (будут готовы в течение часа). Если сможет сразу исключить острый живот - отпустит домой (или перенаправит в другое отделение/больницу, например инфекционную). Если сможет сразу сказать что нужна операция - поднимет в отделение и начнет готовить к операции. Если будет сомневаться - может понаблюдать в приемнике пару часов, дождаться результатов анализов и УЗИ, может поднять в отделение и понаблюдать в течение суток динамику, а уже потом принять решение отпустить или оперировать.
Главный риск при аппендиците - затянуть с постановкой диагноза, упустить время, и получить осложнение в виде разрыва аппендикса, и перитонита. В таком случае объем операции будет заметно больше, а длительность лечения и восстановления, как и частота осложнений - заметно выше. Кроме того, в будущем увеличивается риск развития спаечной болезни.
Подробнее https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493193/
§ Как выглядит инвагинация кишечника?
Инвагинация кишечника - это острое состояние, при котором кишечник вставляется сам в себя, словно подзорная труба (или как селфи-палка), что сдавливает сосуды в стенке кишки, вызывает нарастающий отек стенки, нарушает и движение пищевых масс по кишечнику, и кровоснабжение стенки кишечника. Инвагинация возникает обычно у детей с 4 до 36 месяцев жизни, и чаще всего в илеоцекальном углу (там где тонкая кишка переходит в толстую, рядом с аппендиксом).
07.02.202519:02
UPD по результатам последнего поста мне в личку написал коллега-эндоскопист, Вадим Олегович Теплов, защитивший кандидатскую на теме лечения детей, проглотивших батарейки. С его разрешения, репостну сообщение в блог целиком, в нем полезные ссылки для коллег, в том числе на диссертацию.
28.01.202518:38
+6
18.02.202516:36
13.02.202513:00
§ Что делать, если пересдали мочу 2-4 раза, собирали так чисто как только могли, но лейкоциты явно остаются повышенными. А кроме того, обнаружили и микрогематурию (повышение эритроцитов в моче), а то и протеинурию (повышение белка в моче). Выполнить УЗИ и отдавать урологу/нефрологу.
Или (если ситуация выглядит безопасной: белка менее грамма, и эритроциты повышены тоже совсем немного) самому покрутить по алгоритмам микрогематурии:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/haematuria/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8815596/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1879522611000054
И алгоритмам протеинурии:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564390/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0215/p248.html
https://cavuhb.nhs.wales/files/welsh-clinical-network-for-paediatric-nephrology/guidelines-for-the-management-of-proteinuria-pdf/
§ Что делать, если пересдали мочу 2-4 раза, собирали так чисто как только могли, но лейкоциты явно остаются повышенными, а эритроциты и белок в норме? Называть это “стерильной пиурией”, покопать в сторону ее причин (они довольно редкие), и если “раскопки” намекают на что-то подозрительное - отправить к профильному узкому специалисту (урологу, нефрологу, гинекологу, ревматологу, гематологу и тд - смотря кому больше по профилю).
По стерильной пиурии у взрослых информации больше (да и мочу они правильно собирают чаще), у детей пока видел совсем мало статей.
Кратко/вскользь упоминается много где, например
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK599548/
Подробно пока видел только в этой статье:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8114235/
Можно использовать ее как чек-лист для проверки, чтобы ничего не упустить.
Также можно почитать непедиатрические статьи:
https://pavilionhealthtoday.com/fm/assessment-of-sterile-pyuria-in-primary-care/
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1410052
https://bjgp.org/content/bjgp/66/644/e225.full.pdf
PS Не следует путать стерильную пиурию с бессимптомной бактериурией. Вторая тоже нередко объясняется банальным дефектом сбора мочи (особенно когда в посеве определяется более одного возбудителя), но давно и подробно описана как отдельный вид ИМП, почти всегда безопасный/самопроходящий, и почти никогда не требующий лечения.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441848/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p99.html
Или (если ситуация выглядит безопасной: белка менее грамма, и эритроциты повышены тоже совсем немного) самому покрутить по алгоритмам микрогематурии:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/haematuria/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8815596/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1879522611000054
И алгоритмам протеинурии:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564390/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0215/p248.html
https://cavuhb.nhs.wales/files/welsh-clinical-network-for-paediatric-nephrology/guidelines-for-the-management-of-proteinuria-pdf/
§ Что делать, если пересдали мочу 2-4 раза, собирали так чисто как только могли, но лейкоциты явно остаются повышенными, а эритроциты и белок в норме? Называть это “стерильной пиурией”, покопать в сторону ее причин (они довольно редкие), и если “раскопки” намекают на что-то подозрительное - отправить к профильному узкому специалисту (урологу, нефрологу, гинекологу, ревматологу, гематологу и тд - смотря кому больше по профилю).
По стерильной пиурии у взрослых информации больше (да и мочу они правильно собирают чаще), у детей пока видел совсем мало статей.
Кратко/вскользь упоминается много где, например
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK599548/
Подробно пока видел только в этой статье:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8114235/
Можно использовать ее как чек-лист для проверки, чтобы ничего не упустить.
Также можно почитать непедиатрические статьи:
https://pavilionhealthtoday.com/fm/assessment-of-sterile-pyuria-in-primary-care/
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1410052
https://bjgp.org/content/bjgp/66/644/e225.full.pdf
PS Не следует путать стерильную пиурию с бессимптомной бактериурией. Вторая тоже нередко объясняется банальным дефектом сбора мочи (особенно когда в посеве определяется более одного возбудителя), но давно и подробно описана как отдельный вид ИМП, почти всегда безопасный/самопроходящий, и почти никогда не требующий лечения.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441848/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p99.html
11.02.202513:08
Симптомы: внезапное начало острой боли в животе у младенца или ребенка ясельного возраста. Боль прерывистая, спастическая, сильная, сопровождается безутешным плачем и подтягиванием ног к животу, часто с бледностью кожи. Эпизоды усиления боли обычно происходят с интервалом в 15–20 минут. Со временем они становятся более частыми и более сильными. Ребенок может впасть в летаргию (пугающую сонливость, заторможенность).
Рвота является заметным симптомом, часто начинающимся вскоре после первых эпизодов боли в животе. Первоначально рвота может быть без желчи, но затем в рвотных массах обычно появляется желчь, по мере прогрессирования непроходимости. В правой части живота нередко можно нащупать колбасовидное уплотнение кишечника.
В 25 процентах случаев у ребенка может начаться кровавый стул (кал не намазан кровью, а пропитан ей насквозь, словно малиновое/смородиновое желе). Наличие обильно прокрашенного кровью стула является показателем некроза кишечника. Однако сам по себе кровавый кал не является противопоказанием к попытке неоперативной репозиции (расправления инвагината без разрезов), при условии, что нет никаких признаков перфорации на рентгенограмме брюшной полости.
Если вы подозреваете у ребенка инвагинацию кишечника - не следует применять выжидательную тактику более 1 часа. Главная цель при инвагинации - расправить кишку до того как произойдет некроз (омертвение) кишечной стенки, попавшей в “ловушку”. Некроз может начаться уже через 2-3 часа от начала болей.
Хирург поднимет ребенка в отделение сразу, и попытается сделать воздушную клизму, буквально надуть кишку, как воздушный шарик, и расправить этим инвагинат. Если не получится - он даст наркоз и попробует расправить без разреза, глубокой пальпацией живота. Если и это не поможет - войдет в брюшную полость, расправит кишку руками и убедится что стенка жизнеспособна. Если уже произошел некроз части кишки, попавшей в инвагинат - хирургу придется ее иссечь, и ушить здоровые части кишечника конец-в-конец, либо даже вывести колостому на первое время.
Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431078/
§ Как выглядит перекрут яичка, или “острая мошонка”?
Яички у мальчиков располагаются в мошонке, хотя могут ненадолго уходить в паховые каналы при холоде, страхе или щекотке (после 14 лет эта функция пропадает). Яички окружены несколькими оболочками, и иногда плоховато в них фиксированы, из-за чего может произойти перекрут сосудов, нарушение кровоснабжения яичка, и даже некроз яичка.
В типичном случае перекрута болит не живот а мошонка, кроме того, мошонка отекает до размером кулака взрослого мужчины, и никаких сомнений в диагнозе не бывает. Но иногда ребенок жалуется на боль в животе и диагноз бывает поставить непросто. В этом помогает шкала TWIST (см картинку под постом).
Типичное время начала боли - ночь или раннее утро. Многие мальчики сообщают что раньше так уже болело но проходило само. Кремастерный рефлекс (убегание яичка в паховый канал при щекотке или холоде) почти всегда пропадает при перекруте, яички подтянуты к верхней части мошонки. Также может быть тошнота и рвота.
При подозрении на перекрут следует обратиться в приемный покой к урологу, доктор осмотрит, выполнит УЗИ мошонки, и возьмет ребенка на операцию, где “раскрутит” яичко и зафиксирует чтобы перекрут не повторился. Главный риск - некроз яичка, который происходит за 3-12 часов. Если он произойдет - хирургу придется удалить яичко.
Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448199/
§ Как выглядит перекрут яичника?
Перекрут яичника - хирургическое заболевание девочек/девушек/женщин, суть которого заключается в полном или частичном повороте яичника на его связках, что приводит к частичному или полному нарушению его кровоснабжения. Случается в любом возрасте.
Типичные симптомы: острое начало умеренной или сильной тазовой боли, которая может быть диффузной или локализованной с одной стороны, часто с тошнотой и рвотой у пациентки.
Рвота является заметным симптомом, часто начинающимся вскоре после первых эпизодов боли в животе. Первоначально рвота может быть без желчи, но затем в рвотных массах обычно появляется желчь, по мере прогрессирования непроходимости. В правой части живота нередко можно нащупать колбасовидное уплотнение кишечника.
В 25 процентах случаев у ребенка может начаться кровавый стул (кал не намазан кровью, а пропитан ей насквозь, словно малиновое/смородиновое желе). Наличие обильно прокрашенного кровью стула является показателем некроза кишечника. Однако сам по себе кровавый кал не является противопоказанием к попытке неоперативной репозиции (расправления инвагината без разрезов), при условии, что нет никаких признаков перфорации на рентгенограмме брюшной полости.
Если вы подозреваете у ребенка инвагинацию кишечника - не следует применять выжидательную тактику более 1 часа. Главная цель при инвагинации - расправить кишку до того как произойдет некроз (омертвение) кишечной стенки, попавшей в “ловушку”. Некроз может начаться уже через 2-3 часа от начала болей.
Хирург поднимет ребенка в отделение сразу, и попытается сделать воздушную клизму, буквально надуть кишку, как воздушный шарик, и расправить этим инвагинат. Если не получится - он даст наркоз и попробует расправить без разреза, глубокой пальпацией живота. Если и это не поможет - войдет в брюшную полость, расправит кишку руками и убедится что стенка жизнеспособна. Если уже произошел некроз части кишки, попавшей в инвагинат - хирургу придется ее иссечь, и ушить здоровые части кишечника конец-в-конец, либо даже вывести колостому на первое время.
Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431078/
§ Как выглядит перекрут яичка, или “острая мошонка”?
Яички у мальчиков располагаются в мошонке, хотя могут ненадолго уходить в паховые каналы при холоде, страхе или щекотке (после 14 лет эта функция пропадает). Яички окружены несколькими оболочками, и иногда плоховато в них фиксированы, из-за чего может произойти перекрут сосудов, нарушение кровоснабжения яичка, и даже некроз яичка.
В типичном случае перекрута болит не живот а мошонка, кроме того, мошонка отекает до размером кулака взрослого мужчины, и никаких сомнений в диагнозе не бывает. Но иногда ребенок жалуется на боль в животе и диагноз бывает поставить непросто. В этом помогает шкала TWIST (см картинку под постом).
Типичное время начала боли - ночь или раннее утро. Многие мальчики сообщают что раньше так уже болело но проходило само. Кремастерный рефлекс (убегание яичка в паховый канал при щекотке или холоде) почти всегда пропадает при перекруте, яички подтянуты к верхней части мошонки. Также может быть тошнота и рвота.
При подозрении на перекрут следует обратиться в приемный покой к урологу, доктор осмотрит, выполнит УЗИ мошонки, и возьмет ребенка на операцию, где “раскрутит” яичко и зафиксирует чтобы перекрут не повторился. Главный риск - некроз яичка, который происходит за 3-12 часов. Если он произойдет - хирургу придется удалить яичко.
Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448199/
§ Как выглядит перекрут яичника?
Перекрут яичника - хирургическое заболевание девочек/девушек/женщин, суть которого заключается в полном или частичном повороте яичника на его связках, что приводит к частичному или полному нарушению его кровоснабжения. Случается в любом возрасте.
Типичные симптомы: острое начало умеренной или сильной тазовой боли, которая может быть диффузной или локализованной с одной стороны, часто с тошнотой и рвотой у пациентки.
11.02.202513:08
Пост об аппендиците и другом “остром животе” у детей
Жалобы на острую боль в животе у ребенка являются частой причиной тревоги родителей и обращений к педиатру. Чаще всего причины боли в животе не опасны и проходят без лечения, но в некоторых случаях боль может указывать на серьезное заболевание, требующее хирургического вмешательства (для краткости прижился термин “острый живот” - то есть внезапно возникшая боль в животе, связанная с заболеванием, требующим хирургического лечения). Как отличить безопасные причины боли в животе от острого живота - постараюсь рассказать в этой статье.
Я активно готовлюсь к вебинару для детских врачей и любознательных родителей, по болям в животе у детей. По традиции, объединю часть найденного/переведенного для вебинара в общедоступный пост. Если захотите погрузиться подробнее и позадавать вопросы - приходите на вебинар:
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1287
Итак
§ Основные сведения:
Симптомы и признаки, которые увеличивают вероятность хирургической причины боли в животе:
- лихорадка;
- рвота с желчью и/или кровью;
- кровавая диарея;
- отсутствие кишечных шумов при аускультации живота;
- непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки;
- вынужденное положение тела ребенка;
- усиление боли при при сотрясении брюшины (рукой врача, кашлем, или подпрыгиванием ребенка).
В разном возрасте у ребенка бывают более вероятны одни причины, чем другие (см таблицы под постом). Поэтому возраст может быть подсказкой в диагностике.
У младенцев и детей ясельного возраста врачи должны в первую очередь исключать врожденные аномалии: включая незавершенный поворот кишечника (он же “заворот кишок”), ущемленную грыжу, дивертикул Меккеля, а также инвагинацию кишечника.
У детей школьного возраста причиной острой боли в животе чаще являются запоры (острый каловый завал) и инфекционные причины боли, такие как гастроэнтерит, колит, а также респираторные инфекции и инфекции мочевыводящих путей.
У девочек-подростков врачи должны прежде всего исключать воспалительные заболевания органов малого таза, беременность, разрыв кисты яичника или перекрут яичника.
Стартовые лабораторные анализы включают: общий анализ крови + скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, общий анализ мочи и тест на беременность. Рентгенография брюшной полости может использоваться для диагностики запора или непроходимости кишечника.
Ультразвуковое исследование является первоначальным выбором у детей для диагностики холецистита, панкреатита, кисты яичника, перекрута яичника или яичка, воспалительных заболеваний органов малого таза, патологий, связанных с беременностью, и аппендицита.
Аппендицит является наиболее распространенной хирургической причиной острой боли в животе, с пиком заболеваемости в подростковом возрасте. Если аппендикс нечетко виден на УЗИ, для подтверждения диагноза можно использовать компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.
У детей до 5 лет почти всегда боль локализуется около пупка, это связано с незрелостью “солнечного сплетения” нервов. После 5 лет ребенок уже может более четко показать локализацию болей. Чем дальше боль от пупка, тем больше стоит насторожиться, особенно у детей до 5 лет.
§ ВАЖНО! Как только появилось обоснованное подозрение на острый живот - ребенку следует запретить принимать пищу, питье и лекарства через рот. Пища держится в желудке от 2 до 8 часов, если потребуется операция - наркоз опасно давать на полный желудок, может начаться рвота с аспирацией. Поэтому хирургам либо придется промывать желудок (это страшно и мучительно для ребенка), либо придется откладывать операцию на несколько часов (что увеличивает риск осложнений).
Дальше коротко пройдемся по основным причинам боли в животе и как их распознать.
§ Как выглядит аппендицит?
Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка толстой кишки, слепо заканчивающегося небольшого придатка кишечника.
Жалобы на острую боль в животе у ребенка являются частой причиной тревоги родителей и обращений к педиатру. Чаще всего причины боли в животе не опасны и проходят без лечения, но в некоторых случаях боль может указывать на серьезное заболевание, требующее хирургического вмешательства (для краткости прижился термин “острый живот” - то есть внезапно возникшая боль в животе, связанная с заболеванием, требующим хирургического лечения). Как отличить безопасные причины боли в животе от острого живота - постараюсь рассказать в этой статье.
Я активно готовлюсь к вебинару для детских врачей и любознательных родителей, по болям в животе у детей. По традиции, объединю часть найденного/переведенного для вебинара в общедоступный пост. Если захотите погрузиться подробнее и позадавать вопросы - приходите на вебинар:
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1287
Итак
§ Основные сведения:
Симптомы и признаки, которые увеличивают вероятность хирургической причины боли в животе:
- лихорадка;
- рвота с желчью и/или кровью;
- кровавая диарея;
- отсутствие кишечных шумов при аускультации живота;
- непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки;
- вынужденное положение тела ребенка;
- усиление боли при при сотрясении брюшины (рукой врача, кашлем, или подпрыгиванием ребенка).
В разном возрасте у ребенка бывают более вероятны одни причины, чем другие (см таблицы под постом). Поэтому возраст может быть подсказкой в диагностике.
У младенцев и детей ясельного возраста врачи должны в первую очередь исключать врожденные аномалии: включая незавершенный поворот кишечника (он же “заворот кишок”), ущемленную грыжу, дивертикул Меккеля, а также инвагинацию кишечника.
У детей школьного возраста причиной острой боли в животе чаще являются запоры (острый каловый завал) и инфекционные причины боли, такие как гастроэнтерит, колит, а также респираторные инфекции и инфекции мочевыводящих путей.
У девочек-подростков врачи должны прежде всего исключать воспалительные заболевания органов малого таза, беременность, разрыв кисты яичника или перекрут яичника.
Стартовые лабораторные анализы включают: общий анализ крови + скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, общий анализ мочи и тест на беременность. Рентгенография брюшной полости может использоваться для диагностики запора или непроходимости кишечника.
Ультразвуковое исследование является первоначальным выбором у детей для диагностики холецистита, панкреатита, кисты яичника, перекрута яичника или яичка, воспалительных заболеваний органов малого таза, патологий, связанных с беременностью, и аппендицита.
Аппендицит является наиболее распространенной хирургической причиной острой боли в животе, с пиком заболеваемости в подростковом возрасте. Если аппендикс нечетко виден на УЗИ, для подтверждения диагноза можно использовать компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.
У детей до 5 лет почти всегда боль локализуется около пупка, это связано с незрелостью “солнечного сплетения” нервов. После 5 лет ребенок уже может более четко показать локализацию болей. Чем дальше боль от пупка, тем больше стоит насторожиться, особенно у детей до 5 лет.
§ ВАЖНО! Как только появилось обоснованное подозрение на острый живот - ребенку следует запретить принимать пищу, питье и лекарства через рот. Пища держится в желудке от 2 до 8 часов, если потребуется операция - наркоз опасно давать на полный желудок, может начаться рвота с аспирацией. Поэтому хирургам либо придется промывать желудок (это страшно и мучительно для ребенка), либо придется откладывать операцию на несколько часов (что увеличивает риск осложнений).
Дальше коротко пройдемся по основным причинам боли в животе и как их распознать.
§ Как выглядит аппендицит?
Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка толстой кишки, слепо заканчивающегося небольшого придатка кишечника.
+4
07.02.202515:54
28.01.202518:37
корявый автоперевод англоязычных на русский:
Ko'rsatilgan 1 - 24 dan 32
Ko'proq funksiyalarni ochish uchun tizimga kiring.